2018/03/12 のクイズ

以下の患者さんが集中治療室でCHDFを施行しています。CHDFを開始して24時間後より、頻繁に脱血不良アラームが発生しています。考えられる事象と対応策として、適切でないものはどれでしょうか？

1. バスキュラーアクセスカテーテル脱血孔の血栓閉塞を疑い、一度血液回路をカテーテルから切り離した後、ヘパリン加生理食塩水でカテーテルの開通を確認した。
2. バスキュラーアクセスカテーテルの位置異常を疑い、カテーテルを180度回転させ、挿入長を変更した。
3. 抗凝固剤の投与量不足によるバスキュラーアクセスカテーテルまたは脱血側回路内の血栓形成を疑い、抗凝固剤（ヘパリン）の投与量を12単位/kg/hに増量した。
4. 血管内ボリューム不足を疑い、血液ポンプ流量を70mL/min、濾過ポンプ流量を850mL/hにそれぞれ下げた。

挑戦者2457人　正解率29%

1.　バスキュラーアクセスカテーテル脱血孔の血栓閉塞を疑い、一度血液回路をカテーテルから切り離した後、ヘパリン加生理食塩水でカテーテルの開通を確認した。: 不正解
バスキュラーアクセスカテーテル脱血孔周囲や内部に血栓が形成されると、脱血不良の原因となります。カテーテル脱血側を吸引して血栓の有無や開通を確認することは有効な方法です。
2.　バスキュラーアクセスカテーテルの位置異常を疑い、カテーテルを180度回転させ、挿入長を変更した。: 不正解
バスキュラーアクセスカテーテル脱血孔が血管壁に接していると脱血不良の原因となります。脱血孔の位置を変更するため、カテーテルを180度回転させたり1～2cm引き抜いたりする方法は有効です。
3.　抗凝固剤の投与量不足によるバスキュラーアクセスカテーテルまたは脱血側回路内の血栓形成を疑い、抗凝固剤（ヘパリン）の投与量を12単位/kg/hに増量した。: 正解
抗凝固剤の投与量不足によるカテーテルや脱血側回路内の血栓形成は十分考えられます。ただし、ヘパリンを安易に増量するのでなく、病態や血液データを考慮する必要があります。このケースでは、腹膜炎と敗血症による炎症により、過凝固状態となっています。また、慢性肝炎の既往があり、ATⅢの低下が認められ、ヘパリンが作用しづらい状態です。よって、抗凝固剤はヘパリンの継続使用でなく、他剤へ変更すべきです。ナファモスタットメシル酸塩はATⅢを介さずに抗凝固作用を発現し、APTTやACTで効果がモニタリング可能であるため、わが国ではヘパリンと並ぶ一般的な抗凝固剤であり、この症例にも有効です。
4.　血管内ボリューム不足を疑い、血液ポンプ流量を70mL/min、濾過ポンプ流量を850mL/hにそれぞれ下げた。: 不正解
血管内ボリューム不足による血管壁へのカテーテルの張り付きの可能性は考えられます。血流量を低下させて脱血速度を落としたり、濾過流量を低下させて除水速度を緩やかにするなどで、血管内の水分保持に努めることで、カテーテルの張り付きを回避できる可能性があります。