2017/11/14 のクイズ

胆石で入院している患者さん。入院5日目に悪寒戦慄を伴う発熱を認めたため、医師へ報告しました。医師より、血液培養を2セット、抗菌薬の指示が出ました。受け持ちであるあなたが血液培養をとるタイミングとして最も正しいのは以下のうちどれでしょうか？

1. 悪寒戦慄を伴っているが血液培養を優先して採取し、その後に抗菌薬の投与を行った。
2. 悪寒戦慄と発熱を認めているため、優先すべきは抗菌薬の投与であると判断し、投与した後に血液培養を採取した。
3. 血液培養は熱が最高点に達した時に採取した方が良いと判断し、高熱になるのを待って、血液培養を採取した後に抗菌薬を投与する。
4. 血液培養は熱が最高点に達した時に採取した方が良いと判断し、高熱になるのを待って、抗菌薬を投与した後、血液培養を採取する。

挑戦者4514人　正解率62%

1.　悪寒戦慄を伴っているが血液培養を優先して採取し、その後に抗菌薬の投与を行った。: 正解
悪寒や発熱の約1時間前には、細菌が血流中に存在するといわれており、血液中の細菌数は悪寒戦慄時がピークとされることから、血液を採取するタイミングはこの時が最適です。悪寒戦慄がない場合でも、臨床症状の発現後できるだけ早期に採取します。菌の検出が目的であるため、抗菌薬投与前に行うのが原則です。
2.　悪寒戦慄と発熱を認めているため、優先すべきは抗菌薬の投与であると判断し、投与した後に血液培養を採取した。: 不正解
血液培養が陽性となることで、血流感染の存在を把握でき、適切な抗菌薬治療が可能となります。しかし、先に抗菌薬を投与してしまうと、菌検出率は低下し、血流感染の存在を把握できません。血液培養で重要なことは、採血のタイミングと採血量、本数、検体のコンタミネーション（皮膚常在菌の混入）を減らす正しい方法による採取です。よって、この選択肢は誤りです。
3.　血液培養は熱が最高点に達した時に採取した方が良いと判断し、高熱になるのを待って、血液培養を採取した後に抗菌薬を投与する。: 不正解
発熱後、時間が経過すればするほど細菌量は減少し、検出率は低下します。日本版敗血症診療ガイドラインでも、抗菌薬投与の開始前に行うべきとし、検体採取のために治療開始が遅れてはならないとされています^1）。また、原因菌ごとの菌血症において、抗菌薬の投与の遅れと死亡率増加との関連が示されているため、迅速な対応が必要です。よって、この選択肢は誤りです。
4.　血液培養は熱が最高点に達した時に採取した方が良いと判断し、高熱になるのを待って、抗菌薬を投与した後、血液培養を採取する。: 不正解
日本版敗血症診療ガイドライン^1）では診断後1時間以内の抗菌薬投与を推奨しており、高熱になるのを待ってからでは菌検出率は低下します。よって、この選択肢は誤りです。

引用参考文献など

1）日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン2016．日本集中治療医学会雑誌．24（2），2016，26-30．
2）諏訪部章．ナースが行う検査手技どうする？なぜする？Q&A．照林社，2016，p75．
3）シスメックス・ビオメリュー株式会社．血液培養血：流感染症診断のための重要な検査．