2017/10/15 のクイズ

夜間にスタッフから急変コールがあり、病室に駆け付けました。急性胃腸炎で下痢と嘔吐を繰り返していた患者さんが、意識レベルは低下し、血圧80/40mmHg、心拍数112回/min、呼吸数22回/minとなっていました。担当看護師が当直医師に報告すると、輸液大量投与の指示が出ました。すぐに輸液投与を開始しようとしましたが、現在、患者さんには5％ブドウ糖液が投与されていました。この場合、以下の中で最も正しい看護師の対応と、医師の指示のもとに急変時に使用すべき輸液はどれでしょうか？

1. 医師からの指示があった輸液は投与せず、現在投与されている5%ブドウ糖液をそのまま投与しておく。
2. 1号輸液（開始液）を投与すべきか医師に確認する。
3. 3号輸液（維持液）を投与すべきか医師に確認する。
4. 生理食塩水を投与すべきか医師に確認する。

挑戦者4612人　正解率30%

1.　医師からの指示があった輸液は投与せず、現在投与されている5%ブドウ糖液をそのまま投与しておく。: 不正解
輸液管理を考える際には、体液の基本組成を理解する必要があります。体液は細胞内液（ICF）と細胞外液（ECF）に細胞膜で区分されており、さらにECFは組織間液と血管内液に分かれています。急変時は、体液のバランスが破綻しているので輸液を行います。この患者さんは、下痢と嘔吐を繰り返していることから、脱水と考えられ、いわゆる血液循環量が減少した状態と言えます。循環を維持するためには細胞外液を投与する必要がありますが、ブドウ糖液は細胞内も含め、全体的に分布するため、細胞外にはほとんど残りません。
2.　1号輸液（開始液）を投与すべきか医師に確認する。: 不正解
１号輸液は、低張電解質輸液でブドウ糖液と電解質輸液からなります。したがって、今回の患者さんのように、脱水が考えられ、細胞外液に輸液を補填する場合（選択肢1の解説を参照）は、等張液を投与した方が望ましいです。1号輸液はカリウムを含みません。
3.　3号輸液（維持液）を投与すべきか医師に確認する。: 不正解
維持液も、低張電解質輸液でブドウ糖液と電解質輸液となります。ブドウ糖液の割合が多くなるので水分補給効果が大きくなります。細胞外液を投与する必要がある今回の場合には合いません。
4.　生理食塩水を投与すべきか医師に確認する。: 正解
血液循環量が減少した状態（血管内脱水）の補充には、細胞外液の組成に近い等張液となる生理食塩水は有効です。そのほか、リンゲル液や乳酸リンゲル液、重炭酸リンゲル液などがあります。ただし、急速投与する場合には、水分の過剰不可、電解質異常、塩酸基平衡のバランスが破綻するため、患者の状態に注意が必要です。