2017/09/16 のクイズ

88歳男性のA氏が発熱を主訴に入院しました。A氏は肺炎で入退院を繰り返しています。ほぼベッド上での生活で、自力では起き上がることもできません。総義歯ですが、噛合せが悪く、装着を拒んでいます。嚥下評価をしたところ、嚥下反射と咳嗽力の低下が認められたため、カンファレンスで看護目標や計画を話し合いました。改善する手段として最も適切なものは、以下のうちどれでしょうか？

1. 絶食にして胃瘻造設のプランを立てる。
2. 30度のヘッドアップで食事介助を行う。
3. 各勤務帯で呼吸介助をルーチンで行う。
4. 各勤務帯でマウスケアを徹底して行う。

挑戦者3941人　正解率73%

1.　絶食にして胃瘻造設のプランを立てる。: 不正解
この症例では誤嚥性肺炎が最も疑われます。よって、胃瘻造設は治療方針のひとつになるのかもしれません。しかし、食事に伴う誤嚥（主に顕性誤嚥：咳嗽反射を伴うもの）のリスクは軽減できても、睡眠中に発生する不顕性誤嚥（咳嗽反射を伴わないもの）は予防できません。不顕性誤嚥の主な原因は、睡眠中の口腔内雑菌や胃液などの気管への流入です。また、気管に異物が流入した場合、その異物を喀出するための咳嗽力（咳嗽反射）が低下していますので、菌などが気管内に定着しないようにするケアが必要になります。そのため、胃瘻造設だけでは改善手段としては不十分といえます。
2.　30度のヘッドアップで食事介助を行う。: 不正解
食事における食物の気管への誤進入を防ぐ方法の一つとして、ヘッドアップによる食事介助を行うことは重要です。ただし、嚥下機能が低下していれば30度のヘッドアップでも誤嚥する可能性はあるので、不適切となります。可能であれば、車いす乗車による食事介助を目標にしても良いかもしれません。座位を保持するための抗重力筋は、呼吸補助筋を多く含みます。座位が確保できると呼吸補助筋が有効な働きを示し、咳嗽力が上昇することが想定できますので、離床へのアプローチが合わせて必要ではないかと考えます。また、睡眠中の不顕性誤嚥への対応も重要です。よって、食事中の体位は座位を目指し、睡眠中は30度のヘッドアップをすることが最良と言えます。
3.　各勤務帯で呼吸介助をルーチンで行う。: 不正解
咳嗽時の呼吸介助は咳嗽力を高め、有効な手段になることがあります。しかし、呼吸介助をルーチンで行っても、咳嗽反射や咳嗽力は改善しません。
4.　各勤務帯でマウスケアを徹底して行う。: 正解
A氏は総義歯であるため、マウスケアの必要がないと思われるかもしれません。しかし、マウスケアを行う（口腔内を刺激する）ことは、嚥下や咳の反射ができるよう、神経に働きかける物質であるサブスタンスPに影響し、嚥下や咳の反射が改善することが報告されています１）。よって、この選択肢が正解です。また、マウスケアによって口腔内の細菌量を減少させることは、細菌の誤嚥量を減少させることにつながり、誤嚥性肺炎の予防にもなります。ただし、マウスケアは重要ですが、実施する方法や体位によっては誤嚥を助長する可能性があるので注意が必要です。