2020/04/14 のクイズ

◆アセスメント・観察の問題◆以下の患者さんへの対応として、最も適切なものはどれでしょうか？
80歳男性。COPDが既往歴にあり、肺炎の診断にて抗生剤治療が行われていました。患者さんの朝の状態から午後の状態への変化は以下の通りです。

1. 急変と判断しすぐに医師に報告する。
2. 酸素投与量を増やし対応する。
3. 一刻も早く吸引を行い、分泌物の回収を行う。
4. 排痰援助のため体位を整え直し、咳嗽を促す。

挑戦者8020人　正解率65%

1.　急変と判断しすぐに医師に報告する。: 不正解
この患者さんはSpO₂が低下していますが、一文節以上の会話はできています。そのため、全身状態の観察を行い、緊急度の判定を行う余裕はあると考えられます。よって、この選択肢は誤りです。
なお、この患者さんは「低調性連続性副雑音（いびき音、rhonchi）」が聴取されました。低調性連続性副雑音は、比較的太い気管支に分泌物が貯留している際に聴取される副雑音です。「グーグー」といった音が特徴です。この場合、分泌物の貯留によりSpO₂の低下が起こっている可能性、また低酸素刺激により交感神経系が優位となり、脈拍、血圧が上昇していることが考えられます。排痰援助や体位管理などの看護介入を行い、改善がない場合や、SpO₂のさらなる低下が起こった際には、医師への報告が必要になります。
2.　酸素投与量を増やし対応する。: 不正解
この患者さんは既往歴にCOPDがあります。このような患者さんに対して、安易に酸素投与をしてはいけません。CO₂ナルコーシスを引き起こすリスクがあります。よってこの選択肢は誤りです。COPDの患者さんは、呼吸刺激をO₂を感知することで行っています。ここに安易に酸素投与を行ってしまうと、O₂上昇により呼吸刺激が減弱し、呼吸抑制が起こりCO₂貯留を認めます。CO₂は中枢神経に作用するため、意識障害を招き、CO₂ナルコーシスの状態となってしまいます。
3.　一刻も早く吸引を行い、分泌物の回収を行う。: 不正解
気管吸引は侵襲的なケアのため、安易には行わず吸引の適応を見極めた上で行わなければなりません。よって、この選択肢は誤りです。
気管吸引の合併症としては、低酸素血症、肺胞虚脱、気道粘膜損傷、高血圧などがあり、ルーチンで行うのは禁忌です。まずは呼吸状態の観察を行い、分泌物が吸引できる場所にあるか、吸引以外の排痰援助を実施したが効果はなかったか、などの評価を行ってから吸引を実施することが必要です。
4.　排痰援助のため体位を整え直し、咳嗽を促す。: 正解
正解です。この患者さんは「痰がからんでいる」という訴えがあるため、排痰を促す必要があります。排痰には（1）湿度、（2）重力、（3）呼気量・流速の3つの要素が関連します。これらのアプローチを行うことで吸引以外での排痰援助を行うことができます。
この患者さんの場合、体位がずれたことにより排痰の3要素である、「呼気量・流速」への影響が考えられます。まずは座位姿勢を保持し、咳嗽を促すことで有効な排痰が行えるかの評価が必要です。また、体位が崩れることにより横隔膜の収縮が障害され、換気効率が下がってしまいます。体位を整え、座位姿勢をとることは、換気効率を上げることにも効果的です。

引用参考文献など

1）山内豊明．身体機能別のアセスメント呼吸音を聴取する．フィジカルアセスメントガイドブック　目と手と耳でここまでわかる．医学書院，2013，84-95．
2）卯野木健．患者を受け持ったら最初に行うこと　患者状態の把握．クリティカルケア看護入門　“声にならない訴え”を理解する．学研メディカル秀潤社，2015，10-15．