2019/12/25 のクイズ

◆在宅・訪問看護の問題◆Iさん70歳女性。喫煙歴なし。5年前にCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の診断を受けていましたが、呼吸器感染症をきっかけに2週間前から在宅酸素療法が開始となりました。現在、感染症は改善し呼吸困難感もありませんが、酸素療法は継続指示が出ています。Iさんはもともとおしゃれと料理が好きな快活な女性でした。しかし、ここ数日活気がなくふさぎ込んでいるようです。ご主人から得た情報は以下の通りです。この時、看護師のケアとして最も適切なものはどれでしょうか。

1. 酸素カニューレの装着を嫌がっているが、医師の指示があるので継続するように指導する。
2. 夜間の睡眠の質が日中の活動の妨げになっていると考え、睡眠薬の処方を提案してみる。
3. サルコペニアにより動けなくなっているので、リハビリプログラムの強化を提案する。
4. 料理ができないこともつらさの原因と考え、ガスは使えないが、電子レンジを使ったレシピでの調理を提案してみる。

挑戦者7105人　正解率71%

1.　酸素カニューレの装着を嫌がっているが、医師の指示があるので継続するように指導する。: 不正解
酸素カニューレの装着は、呼吸困難感の緩和には有効であっても、酸素管理による煩わしさやボディイメージの変化によって在宅酸素療法の継続に影響を及ぼすことがあります。患者さんの中には、マスクやマフラーで隠す方もいます。そのため、「なぜ装着したくないのか」について不安や心配事を把握しながらケアを行っていくことが看護師の大切な役割です。
また、在宅の場面では、訪問診療はおおむね月2回であり、細やかな指示の変更が行われにくく、治療や処置が次の診察まで継続されることもあります。Iさんの場合では、今も本当に持続的な酸素管理が必要であるのかについてのアセスメントを行い、医師に相談してみることも必要でしょう。
2.　夜間の睡眠の質が日中の活動の妨げになっていると考え、睡眠薬の処方を提案してみる。: 不正解
在宅では「眠っている時に急に呼吸が荒くなる」といった患者さんの様子をご家族からお聞きすることがあり、よく観察していると無呼吸状態が長く続いていることがあります。この場合、安易に睡眠薬を服用することは症状悪化につながる可能性があるため、まずは起きている症状を把握し、治療につながる情報を医師に報告することが必要です。COPDの患者さんでは、睡眠時低換気とともに、睡眠時無呼吸が認められることがあります。睡眠時無呼吸症候群が疑われる場合には、その程度により持続陽圧呼吸療法（CPAP）などの治療を行います^1）。
3.　サルコペニアにより動けなくなっているので、リハビリプログラムの強化を提案する。: 不正解
サルコペニアとは、高齢の患者さんにみられる筋肉量の減少による身体機能の低下のことです。身体機能障害、QOL低下、場合によっては死のリスクを伴います。Iさんもサルコペニアの進行はあるかもしれませんが、年齢や状況を考えると、動けなくなるほどのサルコペニアに至っているとは考え難いです。そのため、まずは、Iさんの「動かなくなった」原因を考えてみる必要があります。
なお、COPDの患者さんは、高齢、重症なほどサルコペニアを合併することが高く、サルコペニア対策が重視されています^2）。
4.　料理ができないこともつらさの原因と考え、ガスは使えないが、電子レンジを使ったレシピでの調理を提案してみる。: 正解
正解です。在宅酸素療法を開始すると2ｍは火気厳禁です。このため、料理はもうできないと諦めてしまう患者さんがいますが、IH（電磁調理器）や電子レンジなど、直接火を使わない調理方法であれば料理は可能です。Iさんにとって料理は楽しみの一つです。食欲の低下も自分で作れば改善するかもしれません。まずは、心身のリハビリとQOL改善のために電子レンジを使ったレシピでの調理を提案してみましょう。