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最悪なインシデント(通報)

2016/09/06 11:12 フリートーク

匿名さん

自分の知識のなさからインシデントを起こしてしました。
左手から点滴をされている患者さまだったのですが、右はシャントがあり、前に点滴と別の血管であれば採血してもいいと習ったことを思い出し違う血管から採血をしてしまいました。
今落ち着いて考えると電解質の値など狂ってしまうことは当たり前なのになぜその腕でとってしまったのかと考えてしまいます…。
数年勤務しているのにこのインシデントをしてしまい、自分の知識のなさに患者さんに負担を与えてしまい、どうしようもない気持ちになりました…。
こんな私に喝を、よろしくお願いいたします。

コメント(全22件)

001匿名さん

先輩に相談はしなかったのでしょうか？

2016/09/06 11:17

002匿名さん

>001 匿名さんさん

>> 先輩に相談はしなかったのでしょうか？

相談ができていなかったです、自分の知識が足りていませんでした…。

2016/09/06 11:18

003匿名さん

そりゃまあ数値狂うでしょうね。
あと気になるのは、前に別の血管からなら採血してよい、と習ったのは誰からなのでしょうか？

相談さえしてもらえたら、離れてる脚からやったら？など他の手段がアトバイスできると思います。
もちろん患者さんにきちんと説明した上でですよ。
脚採血、痛いんですよー。

2016/09/06 11:31

004匿名さん

>003 匿名さんさん

>> そりゃまあ数値狂うでしょうね。

>> あと気になるのは、前に別の血管からなら採血してよい、と習ったのは誰からなのでしょうか？

>>

>> 相談さえしてもらえたら、離れてる脚からやったら？など他の手段がアトバイスできると思います。

>> もちろん患者さんにきちんと説明した上でですよ。

>> 脚採血、痛いんですよー。

今回はこの採血データでいいですとのことになったようでした…私の知識不足です。
先輩からだったのですが、私の捉え方が間違っていたのかもしれません…
脚採血は痛いものですよね…しかしそういったリスクも落ち着いて考えて採血できていたらと思うと、あの日の明けの自分にうんざりします…

2016/09/06 11:40

005匿名さん

私もありましたよ。
点滴落とし始めてから採血もあった！
患者さんにお詫びし、シャントもマヒもない方だったので反対側の腕から採血しました…

私も反省しましたが、指示内容や注射せんはちゃんと確認しましょうね～。

2016/09/06 12:41

006匿名さん

やってしまったことは仕方ないのでレポート出してきちんと振り返りしましょう。二度と同じ事をしないように。他のスタッフや後輩も同じ事をしないように。

2016/09/06 13:55

007匿名さん

前回習ったのはどういう根拠だったのでしょう？
根拠もなく(忘れて)、ケアをするってとっても危険です。

2016/09/06 17:09

008匿名さん

私も今でも思い出すと落ち込んでしまうインシデントがありました。そのあと猛勉強して病棟で勉強会を開催し講師として今後同じようなことがないように知識の確認を行いました。起きてしまったことはもぅ戻れないので今後同じような事がないように行動することが大事だと思います。

2016/09/06 17:10

009匿名さん

インシデントは個人の失敗の問題じゃないですよ^ ^
次に活かせる大切な機会と経験だと思います。
起こさないことがベストではあると思いますが、人は誰でも間違えるものだから、アクシデントを防ぐためにも、インシデントって凄く大切だと思います！
実際やっちゃうと、落ち込んじゃうけど‥お互い次に活かして、患者さんのために安全管理頑張りましょう！

2016/09/06 18:12

010匿名さん

データがめちゃくちゃだから、すぐわかりますよ。
大事にはならないと思います。

2016/09/06 20:07

011匿名さん

シャントあり、下肢も外傷と人工血管で
仕方なく点滴と同側から採血okというケースありました。(医師へ確認して)
明けだったのですね？明けだと、どうしても判断力鈍ることが少なからずありますよね…あとから「何故！？あのときの自分のバカヤロー」と思うこと、あります（泣）

2016/09/06 22:14

012匿名さん

私、明けでルート取り直し&採血というとき、サーフロー入れて点滴繋ぐ瞬間に「ぎゃっ！採血！」と思い、シリンジ準備してあるにも関わらずパニックになって、スピッツのゴムはずそうとしてました。
サーフローから直接スピッツにうつしかえようとしていたらしいです。なにやってんだか…。

2016/09/06 22:27

013匿名さん

たまにあるインシデントですね。毎年、新人さんがやって、怒られてます。

反省して今後にいかせばいいと思います。次からは絶対しないし、しないように指導すればいいと思います。

2016/09/06 22:32

014匿名さん

私も若い頃に同じ失敗をしました。
あとから考えれば、すごく恥ずかしくて情けなくて…
私の場合は、点滴の反対側は心カテをやったばかりで圧迫止血していて、そちらはだめだろな…と。
電解質が異常で検査科から連絡をもらったDr.とリーダーで、どこから採った？点滴の値だと言われました。
穴があったら入りたかった…
そのあと、先輩が足から採りました。
忘れられない失敗です。
でも、それがあったから今の自分があると信じてます。
頑張って！

2016/09/07 09:45

015匿名さん

>005 匿名さんさん

>> 私もありましたよ。

>> 点滴落とし始めてから採血もあった！

>> 患者さんにお詫びし、シャントもマヒもない方だったので反対側の腕から採血しました…

>>

>> 私も反省しましたが、指示内容や注射せんはちゃんと確認しましょうね～。

一度落ち着いて考えればわかることなのですが…申し訳ない気持ちでいっぱいです、次はないように心がけようと思います。

2016/09/07 18:59

016匿名さん

>015 匿名さんさん

>> >005 匿名さんさん

>> >> 私もありましたよ。

>> >> 点滴落とし始めてから採血もあった！

>> >> 患者さんにお詫びし、シャントもマヒもない方だったので反対側の腕から採血しました…

>> >>

>> >> 私も反省しましたが、指示内容や注射せんはちゃんと確認しましょうね～。

>>

>> 一度落ち着いて考えればわかることなのですが…申し訳ない気持ちでいっぱいです、次はないように心がけようと思います。

お互いに頑張りましょう‼️

2016/09/07 20:17

017匿名さん

>006 匿名さんさん

>> やってしまったことは仕方ないのでレポート出してきちんと振り返りしましょう。二度と同じ事をしないように。他のスタッフや後輩も同じ事をしないように。

ありがとうございます。次回同じことがないように心がけようと思います。

2016/09/07 21:02

018匿名さん

>007 匿名さんさん

>> 前回習ったのはどういう根拠だったのでしょう？

>> 根拠もなく(忘れて)、ケアをするってとっても危険です。

違う血管であれば、直接点滴の影響を受けないというものだったと思いますが、自身の捉え方の間違いかもしれないです。リスク軽減にも点滴側ではなく他のところからとるべきだと反省しました。次回はそういったことがないよう心がけようと思います。

2016/09/07 21:04

019匿名さん

>008 匿名さんさん

>> 私も今でも思い出すと落ち込んでしまうインシデントがありました。そのあと猛勉強して病棟で勉強会を開催し講師として今後同じようなことがないように知識の確認を行いました。起きてしまったことはもぅ戻れないので今後同じような事がないように行動することが大事だと思います。

そうなんですね…！私も今回のことを反省し、一度今までの知識を振り返ってみました。お恥ずかしながらそうだったのかと新たな知識になることもあり、どんな時も初心を忘れず勉強していきたいと考えました…。

2016/09/08 07:18

020匿名さん

>009 匿名さんさん

>> インシデントは個人の失敗の問題じゃないですよ^ ^

>> 次に活かせる大切な機会と経験だと思います。

>> 起こさないことがベストではあると思いますが、人は誰でも間違えるものだから、アクシデントを防ぐためにも、インシデントって凄く大切だと思います！

>> 実際やっちゃうと、落ち込んじゃうけど‥お互い次に活かして、患者さんのために安全管理頑張りましょう！

ありがとうございます…！数日経って、インシデントは起こさないことが大事ですがそのことばかり考えて、他の意識が散漫になるよりも次回起こさないように注意して勤務をしていこうと思います。新人の時の気持ちを思い出すことができました。