ピコスルファートを間違えて与薬してしまいました。
2年目ナース
匿名さん
(2年目ナース)
ピコスルファートを全量内服させてしまいました。
先生からは上がり次第投与してね。朝まででんかったら浣腸で。との指示。
先輩からはこれは経口内服だからね。との助言をいただき渡されました。
1週間下剤も坐薬も飲んでも便がでないイレウス治療後の患者さんにわたして、経口内服してお水もたくさん飲んでくださいねと伝えました。
あとあと振り返って1回15滴なのを知って焦っています。
ミスが多くて本当にやめたいです。
2年目ナースのトピック
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本日の問題
◆医療安全の問題◆針刺し事故が起きたときの対応として最初に行うことはどれでしょう?
- 受傷部位の洗浄
- 患者さんの感染症の既往の確認
- リーダーへの報告
- 医師の診察
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コメント(全3件)
ミスばかりだと辞めたくなる気持ちは分かります。
大なり小なり誰だってミスはありますよ。
焦ってしまう気持ちもわかります。大事なのはミスが起きた後に振り返って、次は同じ失敗をしないようにする事とその後の観察が重要です。患者さんはその後大丈夫だったのでしょうか?
今回の事は6R(特に用量について)の確認が不十分だった事と薬の知識が不足していた事が原因の一つですよね?その他にも原因はあると思うので、辛いかもしれませんが、振り返られると良いと思います。
私もミスが多く、ほんとうに向いてないなといつもいつも思って仕事していました。
ミスをしてしまうのは環境的に焦っていたり、知識不足だったり、きちんと手順を踏んでいなかったりした時でしたが、トピ主さんはどうですか?
上記で6Rの話も出ていましたが、確認をする作業を抜かしてしまったりしてませんか?どうして自分が抜けてしまうのか、どうやったら抜けないのかを振り返ってやっていくしかないです。
患者さんの状態は大丈夫でしたか?
ミスをすることは落ち込みますが、次に同じミスはしないこと。
そして、自分がしたことは患者さんにどんな影響を与えるかを調べること。
大腸ファイバーの前夜にピコ1~2本を飲むことがあります。
普通は飲んでもいい量なんですが、イレウスの患者さんにはどんな影響があるのか。
荒療治だったけど、患者さんは排便があったのか。
ミスをミスで終わらせないために、ミスをした後の考察をしていくといいですよ。
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