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内緒の話のカルテ記載について(通報)
患者さんから電話で検査のキャンセル依頼を受けました。キャンセルをしたい理由が『先生が傷をつけたから』でした。先生には内緒にして欲しい、先生はわざとではないからと言われましたが、その内容をそのまま電子カルテに記載しました。今思えば、カルテに記載するべきではなかったのでしょうか。
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コメント(全6件)
カルテに記載せず上司に口頭で伝えておく、にとどめた方が良かったと思いますよ
患者の〇〇さんがトピ主の対応に不満を言っていたとか、トピ主が何々の処置がうまくできず先輩が途中で交代したとか、いちいちあなたの名を名指しで記録されたらどう感じますか？
前の方も言われる通り、個人へのクレーム的なことはカルテ記載ではなく別件報告で対処するのが普通です。
カルテは個人の日記や覚え書きではなく、保管義務がある公的な記録ということを踏まえて記載の必要性を判断しましょう。
あなたが事実確認したわけでもないことについて安易に名指し記載したり、何かあった時に病院が不利になるような記録の仕方には注意したほうがいいです。
そもそも「内緒に」と頼まれた話をきっちり記録して全員に周知徹底したいのなら
患者本人に情報共有させてほしいと了解をとる必要があるんじゃないですか？
記載するべきではなかったね。
でも、これって勝手な忖度かな。
でも、キャンセルの理由がなにかを知る必要がありますよね、体調が悪いとか家庭の事情でその日は無理、後日にずらすのか、もうここで検査を受ける気がないのか。どう記載するのでしょう。
コメント主により削除されました
じゃあ次の検査をどうするのかなんてのは電話かかってきた際に聞いておけばいい話。
都合により延期したいとか他院に替わるとかは書いたらいいでしょ。
聞き忘れたなら電話かけ直して次の予約どうされますかって確認したらいいんじゃない？