重り付きマーゲンチューブのガイドワイヤーの扱いについて(通報)

2018/12/19 15:42 フリートーク

匿名さん

長文失礼します。

寝たきりの患者さんに、重り付きマーゲンチューブを交換、挿入後、ガイドワイヤーを、抵抗を感じながらも無理に抜いてしまい、ガイドワイヤーの先が少し伸びて変形してしまいました。（ガイドワイヤーの先はつまんで伸ばせば簡単に伸びる構造です。）

マーゲンチューブは胃に入っていた様子もなく、途中でたごまさっていたのだと思います。ちゃんと胃に入っているか確認した後ガイドワイヤーを抜く、という事を行なっていませんでした。

そのチューブは抜いて破棄し、新たなマーゲンチューブを入れました。

ガイドワイヤーを慎重に扱わなければならない、ということに対して認識不足だったと反省し、科長に報告したところ、インシデントはあげなくてもよい、と言われました。（説明書にはガイドワイヤーを抜く時に無理に抜去してはならない理由として、チューブが損傷するため、と書かれています。）

交換後、一週間程患者さんに目立った変化は無かったです。
ですが、12日経った今日、急に状態が悪化し、亡くなりそうです。

施行後、一週間以上経っているし、元々肺炎もあり状態もさほど良くなかった方なので、悪化の原因として私の手技が原因である可能性はほぼ無い、と頭では分かっているのですが、

もし無理にガイドワイヤーを抜いたせいで万が一食道等損傷や穿孔をさせていたらどうしよう、私のせいで悪化したのでは、、と考えてしまいます。

考え過ぎでしょうか。

コメント(全7件)

001匿名さん

考えすぎでしょうね。
手技については勉強になったと思えばいいのでは。

ところで「たごまさって」って生まれて初めて聞いたんですが
ググったところ北海道弁？なんですかね。

2018/12/19 18:18

002

コメント主により削除されました

2018/12/19 18:32

003

コメント主により削除されました

2018/12/19 18:36

004匿名さん

>001 匿名さんさん

>> 考えすぎでしょうね。

>> 手技については勉強になったと思えばいいのでは。

>>

>> ところで「たごまさって」って生まれて初めて聞いたんですが

>> ググったところ北海道弁？なんですかね。

回答ありがとうございます！
考え過ぎだと思っても、悪く考え出すとどんどん止まらなくなってしまうので、客観的な意見を頂けると本当に有難いです。

はい、本当に勉強になりました。自分の知識不足に愕然として、改めて、マーゲンチューブ関係のインシデントの資料や扱い方に関する資料を見て漁りました。

「たごまさって」は北海道の方言かも知れないです、自分では気付きませんでした。
絡まる、とか、くねくね丸まる、というイメージだと思います。

2018/12/19 18:38

005匿名さん

青森でもたごまさる使うよ。
ガイドワイヤー入りのマーゲンチューブを無理に押し込むことで胃に穿孔や肺に穿孔、気にせず注入して状態悪化は事故事例があります。
私の病棟も挿入困難な患者にはガイドワイヤーつきを使うことが多くこの事故事例の報告を見ていれるのが怖くなりましたね。
挿入は医者、挿入後の確認は必ずレントゲンという病院もあるようですが、どっちが多数派なんでしょうね。

考えすぎると蟻地獄です。抜け出られなくなります。
一週間はなにもなかったなら、肺炎の悪化で終わった方が病院全体で丸く収まる、
一緒に手伝って挿入した看護師や医者も巻き込むことになるから終わりにしといたら。

2018/12/19 19:44

006匿名さん

うちでも｢たごまさる｣使うー！
北海道、東北では全般的に使うのかな？
すみません、話が逸れて...

2018/12/20 00:24

007匿名さん

>005 匿名さんさん

>> 青森でもたごまさる使うよ。

>> ガイドワイヤー入りのマーゲンチューブを無理に押し込むことで胃に穿孔や肺に穿孔、気にせず注入して状態悪化は事故事例があります。

>> 私の病棟も挿入困難な患者にはガイドワイヤーつきを使うことが多くこの事故事例の報告を見ていれるのが怖くなりましたね。

>> 挿入は医者、挿入後の確認は必ずレントゲンという病院もあるようですが、どっちが多数派なんでしょうね。

>>

>> 考えすぎると蟻地獄です。抜け出られなくなります。

>> 一週間はなにもなかったなら、肺炎の悪化で終わった方が病院全体で丸く収まる、

>> 一緒に手伝って挿入した看護師や医者も巻き込むことになるから終わりにしといたら。

回答ありがとうございます！
マーゲンチューブの挿入時にはそれ程抵抗を感じ無かったのですが、ガイドワイヤーを抜く時に強く抵抗を感じたのに安易に抜いてしまったので、手技が悪かった、と反省してました。

本当に事例を見ると恐ろしいですよね。
今後は更に気を付けていこうと思いました、、。