脈拍測定の手順・観察・報告のコツ｜いまさら聞けない！ナースの常識【31】

執筆：中嶋ひとみ
（新東京病院 看護部、集中ケア認定看護師）

 

脈拍測定の流れ

 

脈拍測定の流れは、上記4つの手順となります。1つずつ説明していきます。

 

 

１．示指・中指・薬指を、撓骨動脈に軽く当てる

示指・中指・薬指を揃え、寝かせた状態で、患者さんの撓骨動脈に軽く当てます。

 

このとき、指を立てないように注意しましょう。指に力が入って感覚が鈍くなり、脈が触れづらくなってしまいます。

 

 

 

 

 

 

注意点

・麻痺側では測定しない！（片麻痺のある患者さんの場合）

麻痺側は筋のポンプ作用・血管運動が低下しています。健側より循環血液量が低下していて、正しい脈拍が測れない可能性があります。

 

 

２．脈拍を触知し、測定する

秒針付き時計等を使用し、原則1分間測定します。

特に結滞（脈が飛ぶこと）などがある場合や、脈拍が速い小児の患者さんは、必ず1分間測定します。

 

※容態が安定していて、不整脈のない成人の患者さんは、15秒または30秒測定し、1分間あたりの脈拍数を算出する場合もあります。

 

脈拍の観察について詳しくは→脈拍測定の観察ポイント

 

 

 

 

３．左右差を確認する

左右の撓骨動脈に同時に触れて、左右差がないか確認します。

 

 

 

 

脈拍測定の観察ポイント

１．触知した脈拍数が基準値内か確認する

患者さんの年齢によって、脈拍数の基準値は異なります。

基準値を正確に把握することは、異常にすぐに気づくために重要なポイントです。

 

表1年齢による脈拍数の基準値（目安）

年齢	脈拍数（回/分）
新生児	120～140
乳児	110～130
幼児	100～110
学童	80～90
成人	60～80
高齢者	60～70

 

 

２．60回/分以下の徐脈のとき

徐脈が確認されたときは、血圧も測定した上で報告します。

その患者さんにとって初めて徐脈が確認されたときや、いつもより脈拍数が少ない場合は、報告が必要です。

 

※高齢者、女性の患者さんなど、場合によっては正常時でも徐脈の方もいます。

 

 

３．100回/分以上の頻脈のとき

頻脈のときは、労作後の頻脈でないか確認するために、まず患者さんに、ベッドに寝てもらう、椅子に座ってもらうなど、安静にしてもらいます。

 

安静にしてもらっている間に、血圧・体温・SpO₂を測定し、痛みや胸部の違和感など自覚症状の有無を確認し、頻脈の原因と考えられそうな労作がなかったか聞き取りを行います。

 

最後に脈拍を測り直し、その後は以下のように対応します。

 

正常な値に戻った場合

労作や精神的興奮による一時的な頻脈は、正常な反応です。

ただ、一時的な頻脈が、心不全の症状であるおそれもあるため、以下の5点を、リーダーまたは先輩看護師に報告します。

 

• バイタルサイン（血圧・体温・SpO₂、正常な値に戻った際の脈拍数）
• 自覚症状の有無
• 頻脈の要因と予想されるもの（労作、痛みなど）
• 頻脈時の脈拍数
• 頻脈の継続時間

 

なお頻脈が継続していて、「その患者さんにとって初めて」または「いつもと違う」頻脈である場合

12誘導心電図検査を行い、その後速やかに、以下の4点を、リーダーまたは医師に報告します。

• 12誘導心電図検査の結果
• バイタルサイン（血圧・体温・SpO₂、脈拍）
• 自覚症状の有無
• 頻脈の要因と予想されるもの（労作、痛みなど）

 

 

４．リズム不整があるとき

脈拍測定時にリズム不整があるときは、不整脈の可能性があります。不整脈の中には命に関わる危険なものもあるので、注意が必要です。

 

その患者さんにとって初めてリズム不整が確認されたときや、いつもと違う場合は、報告が必要です。

 

５．脈拍数と心拍数のズレ

頻脈、リズム不整がある場合は、脈拍数と心拍数のズレに注意する必要があります。

脈拍数と心拍数にズレがあり、そのズレがその患者さんにとって初めて確認された場合は、報告が必要です。

 

 

脈拍数と心拍数のズレについて詳しくは→心拍数と脈拍数は必ず同じなの？｜看護roo!

 

 

脈拍測定の報告のポイント

観察したことを報告するときは、以下の順で行うと、わかりやすく報告できます。

 

1. 1観察したことの整理
2. 2用語の整理
3. 3報告

 

 

 

１．観察したことの整理

観察したことを整理するときは、以下の点に分けて考えてみましょう。

 

• 脈拍数
• リズム不整、強弱不整の有無
• 左右差の有無
• 『いつもと違う』『その患者さんにとって初めての』所見はあったか

 

 

２．用語の整理

用語を正しく使うことで、報告を受ける側にも、患者さんの状態が伝わりやすくなります。

以下の定義を確認しておきましょう。

 

• 徐脈：60回/分以下
• 頻脈：100回/分以上
• 結滞：「脈が飛ぶ」という状態、不整脈のサイン

 

 

３．報告（報告例あり）

 

 

 

まとめ

脈拍測定の手順、観察ポイント、報告の方法を紹介しました。

患者さんの脈拍測定や、その報告の場面で参考にしてください。

 

編集：看護roo!編集部　光松瞳