脳梗塞

『本当に大切なことが1冊でわかる脳神経』より転載。
今回は脳梗塞(虚血性脳血管障害)の分類・検査・治療・看護について解説します。

 

塙 隆茂
東海大学医学部付属八王子病院看護部副主任
集中ケア認定看護師

 

 

脳梗塞(虚血性脳血管障害)とは?

脳梗塞(虚血性脳血管障害)とは、脳血流が減少し、脳組織の機能が一過性あるいは永続的に低下し、神経症状がみられることをいいます。

 

一過性の神経症状のみで24時間以内に回復するものを一過性脳虚血発作TIA;transient ischemic attack;表1)といいます。

 

表1一過性脳虚血発作(TIA)

表1一過性脳虚血発作(TIA)

文献1)

 

脳組織の壊死をきたして、不可逆的変化を生じる場合を臨床的に脳梗塞と呼びます。

 

主な原因は高血圧や脂質異常症による動脈硬化で、心疾患と合併する場合もあります。

 

トルソー症候群など悪性腫瘍に伴う合併症で血栓形成を起こし、脳梗塞を起こすものもあります。

 

memo:トルソー症候群

悪性腫瘍に合併する凝固能亢進状態あるいは汎発性血管内血液凝固症候群と、それに伴う遊走性血栓性静脈炎のこと。

 

 

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どのように分類する?

脳梗塞の分類を図1に示します。

 

図1脳梗塞の分類

図1脳梗塞の分類

 

米国国立神経疾患・脳卒中研究所(NINDS;National Institute of Neurological Disorders and Stroke)の脳血管障害分類Ⅲ版によると、発症機序として血栓性塞栓性血行力学性の3つに分類されています。


病型としては、アテローム血栓性脳梗塞心原性脳塞栓症ラクナ梗塞があります。

 

アテローム血栓性脳梗塞

動脈硬化、特にアテローム硬化による脳動脈の閉塞が原因です。徐々に血管内腔が狭くなり、最終的に閉塞します(図2)。

 

図2アテローム血栓性脳梗塞

図2アテローム血栓性脳梗塞

 

発作症状を繰り返して、しばしば症状の改善や回復がみられます。

 

発作の多くは、睡眠中あるいは起床後、活動時に起こります。

 

最近ではプラーク破綻により急激に発症する例も増えています。

 

memo:分枝粥腫病

BAD(branch atheromatous disease)。脳主幹動脈から分岐する分枝にできたアテローム(粥腫)により、分枝灌流領域の末梢部に脳梗塞を生じたもので、一見ラクナ梗塞に見える。

レンズ核線条体動脈、橋傍正中穿通枝動脈などに多く、中枢側に向かって拡大するため、症状が進行することがある。

 

塞栓性脳梗塞

病態は主に心臓疾患(不整脈、心筋梗塞)に由来します。心臓内に生じた塞栓子により、脳血管が急激に閉塞することで起こります(図3)。

 

図3塞栓性脳梗塞

図3塞栓性脳梗塞

 

発症は急激で、進行すると重篤となります。

 

発作は昼夜を問わず起こります。

 

血行力学性脳梗塞

高度の主幹動脈の狭窄や閉塞が存在するときに、還流領域の末梢部に血液が不足して壊死が起こります(図4)。

 

図4血行力学性脳梗塞

図4血行力学性脳梗塞

 

急激な全身血圧の低下や心拍出量の低下をきたし発症することもあります。

 

心原性脳塞栓症

心臓は一定のリズムと拍出で心内血液を全身に送っています。心房細動などにより心内血液が停滞する状況ができると心内に血栓ができ、脳血管に飛び塞栓が起こります。いきなり血管が詰まるため、症状は突然に起こります(図5)。

 

図5心原性脳塞栓症

図5心原性脳塞栓症

 

太い脳血管が詰まることが多く、症状も重い場合が多いです。

 

ラクナ梗塞

高血圧症による細動脈硬化(リポヒアリノーシス)が最も多い原因ですが、微小粥腫によるもの、塞栓症によるものも含まれます。

 

直径1.5cm以下の脳梗塞の総称です。

 

梗塞自体はとても小さいものですが、手足の動きに大事なところが障害されるため、手足の麻痺が重くなることがあります。約2~3割の症例で症状が進行することがあります。

 

 

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患者さんはどんな状態?

脳主幹動脈の閉塞(血管内血栓除去術の対象となる)では、いわゆる皮質症状、共同偏視、意識障害などがみられます(表2)。

 

表2閉塞血管と症状の例

表3閉塞血管と症状の例

★1 小脳失調(小脳の障害)
★2 ホルネル症候群(図6

 

memo:皮質症状

  • 失語
  • 半側空間無視
  • 失認
  • 失行
  • 視野障害など

 

図6ホルネル症候群

図6ホルネル症候群

 

穿通枝動脈の閉塞では、いわゆるラクナ症候群がみられます。

 

memo:ラクナ症候群

  • 純粋運動性片麻痺
  • 純粋感覚性発作
  • 運動失調不全片麻痺
  • 構音障害
  • 手不器用症候群など

 

 

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どんな検査をして診断する?

主にMRICTの画像により診断します。

 

MRI

拡散強調画像(DWI)、FLAIR画像にて高吸収域となります(図7)。

 

図7脳梗塞のMRI

図7脳梗塞のMRI

 

CT

梗塞部位が低吸収域になります(図8)。

 

図8脳梗塞のCT画像

図8脳梗塞のCT画像

フキダシ:MRI・CTのほかにも、血管の閉塞部位を確認するためのMRA、脳の 血流を評価するASLなどもあわせて確認していきます

★1 MRA

 

図9右中大脳動脈(MCA)領域の心原性脳塞栓症患者の検査画像

図9右中大脳動脈(MCA)領域の心原性脳塞栓症患者の検査画像

 

その他の検査

モニター心電図・ホルター心電図や、頸動脈エコー(超音波)検査、心エコー検査を行います。

 

 

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どんな治療を行う?

rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法

発症4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害で適応と判断された患者さんに対し、脳血管内治療の一種であるrt-PAという薬剤を投与する方法です(図10表3)。

 

図10rt-PA静注療法の実際

図10rt-PA静注療法の実際

 

 

表3rt-PA実施時の管理のポイント

表3rt-PA実施時の管理のポイント

★1 NIHSS;National Institutes of Health Stroke Scale

 

脳卒中の重症度を評価するスケールはNIHSS(表4)があります。

 

表4脳卒中重症度評価スケール(NIHSS)

表4脳卒中重症度評価スケール(NIHSS)

 

脳血管内治療

発症6時間以内のrt-PA静注療法を含む内科的治療に、血栓吸引、血栓回収などの血管内治療を追加します(図11)。

 

図11脳血管内治療

図11脳血管内治療

 

薬物療法

脳保護薬、抗血小板薬、抗凝固薬、抗脳浮腫薬を使用します(表5)。

 

 

表5脳梗塞の薬物療法

表5脳梗塞の薬物療法

 

 

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看護師は何に注意する?

rt-PA実施の場合、急性期の管理指針に沿って観察を行います。

 

急性期を含め継続的に神経学的評価・血圧管理・呼吸管理・輸液管理・感染防止に努めます。

 

脳血管疾患においては、神経学的評価や血圧管理に注目がいきがちですが、呼吸管理はとても重要です。急性期を脱しても誤嚥性肺炎などを起こし、重症化するケースが多くみられます。

 

 

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脳梗塞の看護の経過

脳梗塞の看護を経過ごとにみていきましょう(表6-1表6-2表6-3)。

 

看護の経過の一覧表はこちら。

 

表6-1脳梗塞の看護の経過 発症から入院・診断

表6-1脳梗塞の看護の経過 発症から入院・診断

 

表6-2脳梗塞の看護の経過 入院直後、急性期

表6-2脳梗塞の看護の経過 入院直後、急性期

 

表6-3脳梗塞の看護の経過 一般病棟、自宅療養(外来)に向けて

表6-3脳梗塞の看護の経過 一般病棟、自宅療養(外来)に向けて

 

表6脳梗塞の看護の経過 一覧

横にスクロールしてご覧ください。

表6-3脳梗塞の看護の経過 一覧

 

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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[出典] 『本当に大切なことが1冊でわかる 脳神経』 編集/東海大学医学部付属八王子病院看護部/2020年4月刊行/ 照林社

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