2018/09/13 のクイズ

誤嚥性肺炎の急性期治療のため、禁飲食中である入院患者さん。口腔内乾燥が強く、舌と口蓋に剥離上皮が多量に付着しています。この患者さんの日々の口腔ケアを実施するにあたり、適切でないものはどれでしょうか？

1. 患者さんの頭部を30度程度挙上し、顎を前屈させた体位にすることを検討する。
2. 口腔ケアの前に、患者さんの口腔周囲や頬のマッサージをする。
3. 口腔内を潤すために、患者さんの口腔内を水で洗浄する。
4. 日々の口腔ケアに口腔体操を取り入れる。

挑戦者4200人　正解率66%

「カピカピ痰」とも呼ばれる剥離上皮は、微生物の栄養源で、病原性を高める原因となります。剥離上皮が厚みを増して口蓋や奥舌部に固着すると、嚥下運動を妨げます。それにより、口腔内の自浄性が低下し、さらに厚みが増すという悪循環に陥ります。剥離上皮は丁寧に除去することが必要ですが、乾燥した口腔粘膜は傷つきやすく、痛みや出血も伴います。そのため、患者さんの口腔内が保湿された状態で口腔ケアを行わなければなりません。
この問題のような口腔内乾燥の強い患者さんの場合には、口腔ケアの前に保湿剤を塗布し、剥離上皮を軟化させた状態で口腔ケアを行いましょう。口腔ケア後も保湿剤を塗布しておくと乾燥対策にもなります。

1.　患者さんの頭部を30度程度挙上し、顎を前屈させた体位にすることを検討する。: 不正解
この患者さんは、誤嚥性肺炎で入院中ですので、摂食嚥下機能に障害を抱えている可能性が高いです。そのため、口腔ケアは誤嚥しにくい体位で実施することが大前提です。頭部を30度程度挙上し、顎を前屈させた体位は、誤嚥しにくい体位であるといわれています^1）。
2.　口腔ケアの前に、患者さんの口腔周囲や頬のマッサージをする。: 不正解
口腔乾燥がある患者さんに対する口腔周囲や頬のマッサージは、唾液分泌の促進による湿潤効果があります。マッサージは、統一された方法で実施することが必要になりますので、各施設でマニュアルや基準を確認しましょう。
3.　口腔内を潤すために、患者さんの口腔内を水で洗浄する。: 正解
水を用いた保湿は、保湿効果が少なく、乾燥した粘膜上を水が流れてしまい、気道へ入りやすいので、嚥下機能が低下している誤嚥性肺炎の患者さんに対しては適切ではありません。総合解説のように、口腔ケアの前後には、保湿剤を活用することがポイントです。一方、口腔ケア後の汚染物の回収を目的に水で洗浄を行うことがあります。その際は、体位管理下で、排唾管を使用して水分を確実に吸引する必要があります。この患者さんのように、誤嚥リスクが高いと考える場合は、水洗浄を行わず口腔用ウェットティッシュを用いた口腔内の拭き取り法を選択してもよいでしょう。
4.　日々の口腔ケアに口腔体操を取り入れる。: 不正解
嚥下機能が低下している場合は、口腔機能を維持・向上させることも大切です。言語聴覚士や歯科衛生士とも連携し、日々の口腔ケアに口腔体操を取り入れ、ケアを継続することが重要でしょう。

引用参考文献など

1）岸本裕充．体位を極める．成果の上がる口腔ケア．医学書院，2011，36-40．
2）日本口腔ケア学会学術委員会編．口腔乾燥が強い患者の口腔ケア．口腔ケアガイド．文光堂，2012，36-42．
3）日本口腔ケア学会学術委員会編．誤嚥しやすい患者の口腔ケア．口腔ケアガイド．文光堂，2012，60-62．
4）岸本裕充．口腔ケア・オーラルマネジメントと誤嚥性肺炎の関連を整理する．エキスパートナース．29（14），2013，32-38．
5）都築智美．“あなた”が始める摂食・嚥下・口腔ケア．エキスパートナース．27（14），2011，88-89．
6）都築智美．“あなた”が始める摂食・嚥下・口腔ケア，エキスパートナース．27（14），2011，92-93．
7）池田真弓．口腔ケア後の“洗浄”を検討！「拭き取り法」って何？.エキスパートナース．30（11），2014，73-78．