自分のせいで亡くなった(通報)

2023/02/03 17:37 フリートーク

匿名さん (4～10年目)

先日患者様が亡くなりました。
胸水が溜まっており、ラシックスの静注をしていました。もともと状態は良くはなかったですが、私が受け持った時にラシックスを静注した際、1Aの指示でシリンジで吸い上げて2mlを静注しなくてはいけないのですが、どう吸い上げても1.9mlでした。1滴ほどこぼしてしまったかもしれません。本当は新しいアンプルで再度吸い上げなくてはいけないはずなのですが、そのまま1.9mlで静注してしまいました。

そのせいで胸水が抜けずに状態が悪化して亡くなられたのではないかと、ずっと頭から離れません。もともと状態が悪かったとはいえ、私の過失で患者さまを死なせてしまったのではと考えしまいます。たとえ0.1mlでも影響はでますよね。

コメント(全4件)

001

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2023/02/03 23:33

002匿名さん (11年目以上)

2mlのうちの0.1mlを吸い上げられなかった、というのは、どうしてだったのでしょうか？
アンプルを割った時に、よく薬剤を落としてないと、頭側（先端)によく薬剤が残ってしまう事あります。その時は残った薬剤を不潔にならないように吸い上げてます。
　患者さんが亡くなられたのを気にされているようですが、0.1mlは
本当に微量なので、死因の一つにはならないのではないかと考えました。観察していても、喀痰による気道閉塞だったり、急な血圧低下だったり、予想外の方が亡くなられる事もあります。
お仕事お疲れ様です。

2023/02/03 23:33

2023/02/03 23:37

003peko (11年目以上)

気づいたときに、誰かに相談する。薬剤の６Rとして本当にどうかです。
しかし、済んだことです。
あなたのせいで亡くなったとは思いません。患者さんの寿命や生きる力、心臓の状態など色んなことが絡んでいると思います。
患者さんの教えと思い、その患者さんにできなかったことを別の患者さんに
してください。
亡くなった患者さんはいつもあなたを見守っています。これからです。がんばれと。

2023/02/07 17:59

004匿名さん (11年目以上)

お疲れさまです。

匿名さんもわかっている様に
「本当は新しいアンプルで再度吸い上げなくてはいけないはずなのですが、そのまま1.9mlで静注してしまいました。」
これを、すれば良かっただけで、自分を苦しめてしまった様に思います。

私も他のレスの方同様、1.9mlしか吸えなかった時に他のスタッフに相談すると良かったと思います。
アンプルは通常、若干多めに入っていると思います。

自分1人でいられる場所で良いので、思うまま、泣きたいなら泣きながらで構わないので、患者さんへの思いや謝罪をしっかりやってみて下さい。
心理学で自分の棚卸しをする事があるのですが、棚卸しとは謝罪や懺悔を意味します。
懺悔は相手に対してもありますし、自分の心も救います。
心から謝罪する事が出来たら、その出来事に感謝の気持ちも出てきて、次に生かせる事が出来ます。
本当に信頼できる方がいるなら、その人に話を聞いてもらいながらでも良いと思います。

私は今回の事なら、全身状態によるものだと思います。
でも、なぜ指示通りにしなかったのかは、課題だと思います。
私も匿名さんには、この患者さんは自分の命で、私に教えてくれたんだ。と、患者さんからの教えとして、他の人の命の為に生かしてもらいたいと思いました。