2年目にもなって報連相ができない。終末期の患者に何も出来ませんでした。

タイトル通りです。患者が亡くなる直前何も出来ませんでした。
私は慢性期病院で働く2年目看護師です。
Aさん患者90代、もう終末期に入り、家族にも残り数日の命だと説明もされ、「自然経過で」との意思も示されました。
酸素もリザーバーで5L入ってました。

亡くなった日、私は日勤リーダーでした。
先輩Bから、Aさんが嘔吐したと報告を受けました。Bさんと共に病室に入ると咽頭喘鳴があり、吸引すると経管栄養の栄養物が引けました。そのときはSPO2も他のVSも正常値でした。
しかし、嘔吐したのですぐに医師に報告しました。
しかし、報告した直後、SPO2が下がり始め、すぐにまた訪室。医師指示にあった酸素を一時的に10Lまで上げました。
しかし、そこで息が止まってることに気づきました。そして睫毛反射もなく、対光反射もほぼありませんでした。

そこで何を優先すれば良いのか分からず、リーダーでありながら先輩に相談や報告もできず…頭の中がこんがらがりました。

その時は、チームの先輩、他のチームのリーダーまで駆けつけてくださいました。

私のあまりの不甲斐なさは病棟中に知れ渡り、師長とも面談予定です…

今でも、どのタイミングで先輩に報連相すればよかったのか…
どなたか助言をお願いします。