看護師間の引き続き
うちの病棟は大前提として次勤務者に引き続きは行いません。PNSで情報収集をします。しかし本当に大事な麻薬やハイリスク薬は直接引き継ぎます。今回起こった出来事は、新たに入ったNSAID禁忌指示のある患者に夜勤が内服させてしまいました。もちろん電子カルテの勤務前に確認する指示には入っていましたし、日勤記録の記録にも私が書きました。しかし、夜勤は日勤の私が直接口頭で引き継がなかった為に起きたため、夜勤ではなく日勤が悪いと言い、結局日勤の私が主治医に報告、師長さんとも話し、私のインシデントになりました。
確かに新しく入った指示は責任を持って引き継がないといけなかったと思い反省しました。勤務交代時の引き続ぎをどこまでするのか明確にしなければ、今後も起きうるインシデントだと思い師長さんとその夜勤をしていた上のインシデント担当の方に改善策として「きちんとどこまでの引き継ぎを行うのか明確にする。」という内容と具体的に当日に入った指示は次勤務者に口頭で伝えるようにした方が良いのではと提案しました。すると、それではPNSの意味がないし、情報収集の意味もないと言われました。助言を貰っても自分で考えてと言われ、どこまでの引き続ぎをして、どう改善すれば良いのか分からなくなりました。皆さんの病棟はどこまでの引き継ぎを行っていますか?
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