記録時に使用する用語

心雑音はcardiac murmur
血管迷走神経反射はvasovagal reflex
きちんと略さない英語を知っててのことかしら？

ただ、略語は診療科によって違う意味のことがあるので、使わないほうが無難ですよ。変な誤解やミスにつながるからね。

>001 匿名さん

もちろんです。
使用する英語は綴りまでしっかり教育受けてますので。
たしかにおっしゃる通り誤解につながる可能性はあると思います。
そうなると医師も記録もそうなるのではないでしょうか？
医師は良くて看護師の記録は誤解につながるという考えがよくわかりません。

医師のことまで言うのはお門違い。
全職員統一したければ、それなりの行動を起こさないと。

昔一人だけやたら英単語を使うナースがいて、とても迷惑でした。看護科内での統一は必要だと思います。

>002 匿名さんさん

>> >001 匿名さん

>> もちろんです。

>> 使用する英語は綴りまでしっかり教育受けてますので。

>> たしかにおっしゃる通り誤解につながる可能性はあると思います。

>> そうなると医師も記録もそうなるのではないでしょうか？

>> 医師は良くて看護師の記録は誤解につながるという考えがよくわかりません。


医師は自分の診療科のことしか頭にないから、他の診療科の略語と同じかなんて意識してないだけ。看護師は一つの診療科の知識だけで患者さんをみているのではないから医療過誤の原因となる略語は使わない。できる看護師は略語をみて判断に困るときは必ず医師に確認しているよ。

記録を自己満足で終わらせたくなければ、きちんと誰もが分かるように書く。医師は、ある意味「お子ちゃま」なのだから、適当に煽ててヨイショしとけばいいよ。看護師までが医師のマネをして優越感にひたっても残念なだけ。

記録は医師、看護師だけではなくセラピストやNSW、栄養科の方とかも目を通すので出来るだけ分かりやすく書く事が望ましいと思います！

低学歴の看護師も共に働くスタッフの1人だといった認識を持って働くと良いですよ
大卒の時代ですが、エビデンスやガイドラインさえ読まないような看護師もまだまだ多いので
クリニカルパスが利便性の高い標準的な看護に変わり、低学歴の看護師も判断や分析を問わず一般的看護を継続可能になりました。
自分の身は自分でまもるために記載はしっかりと。
略語を理解して使用しているのは問題ありません。
読めない人の努力が足りないだけなので、底辺に合わせると自分の身を守ることができなくなりますので、右から左へと受け流してください

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>002 匿名さんさん

>> >001 匿名さん

>> もちろんです。

>> 使用する英語は綴りまでしっかり教育受けてますので。

>> たしかにおっしゃる通り誤解につながる可能性はあると思います。

>> そうなると医師も記録もそうなるのではないでしょうか？

>> 医師は良くて看護師の記録は誤解につながるという考えがよくわかりません。


あのう「mur mur」じゃなくて「murmur」なんですけど。
きちんと教育を受けてきたのかしら？
まあ、こんなんだと他のスタッフとコミュニケーションがとれず、また転職ですかね。自分だけで出来る(完結する)仕事を探したほうがいいと思うよ。あ、患者さんに限らずヒトを相手にしないほうがいいよ。

分からなきゃ調べろとか言う前に、院内の看護記録で使用してよい略語一覧とか使用基準はないんですか？
院内の基準を無視するのなら、ひとりだけドイツ語やラテン語使いまくって勝手に調べりゃいいじゃんていう態度なのと変わらないかなと。

うちの病院はドクターもやたらな略語や横文字は使わず平易な記載をする傾向です。
看護記録のほうは記録委員がむやみな略語は使わないようにガイドラインを策定してます。
看護記録の特記は助手さんたち(介護福祉士+無資格者)も朝一番に目を通してもらいます。もちろん助手さんたちも記録の意味が分からなければどういうことかと看護師に聞いてきますが略語レベルでいきなり戸惑うような書き方はしてないです。

転職歴があるので、２箇所の病院についてです。
１箇所目は、看護記録は公文書として、看護記録基準があり略語は使わないことになっていました。(例:「ルームエア」、「ＲＡ」は「酸素投与無し」、「Spo2」は「経皮的酸素飽和度」)
2箇所目は、特に記録基準はなかったので、前の職場の癖で略語を使わずに記録をしていました。そうしたところ、「イチイチそんな面倒な記録を残すくらいなら、他の事にエネルギーを費やせ」とお叱りを(？)を受けました。その数年後に、看護記録には略語・造語を使わないように看護部から指導がありました。一部のベテランの方が、ポータブルトイレを「ＰＷ」とか、発熱の状態を「ＫＴ↑」、呼吸音の確認を「air入り、ＯＫ」と書いていて、その記録を新人や若手が真似をしていたことが問題視されたようです。

私が経験したのは、こんな感じでした。

基本的に施設で許可されている略語以外は使えないのでは?

例えば、じいさん医者はロイコって言い、若い医者はワイセって言う。
結局は白血球だけど、私はロイコからカタツムリの寄生虫を想像したり、赤血球（ローテだけど）を想像してしまう。

ひとり一人が好き勝手に略語使ってたら、まとまらないよ。
郷に入れば郷に従えでしょうね。
以前の病院は…とか、前の施設は…って言い出したらきり無いよ。

郷に入らば、、
私もそう思います

前の方が仰るように、、

略語だけではなく
病院ごとに、病棟ごとにそこのやり方とか
伝統的なものってあるじゃないですか

白か黒かではなくて
受け入れる努力も必要ではと思います

そうじゃないと
もしも
スタッフのいざこざのせいで
看護にも影響が出たら
患者さんが可哀想です

郷には郷に従うでやってますね。
その部署その部署のやり方があると思いますし。

>005 匿名さんさん

>> きちんと誰もが分かるように書く。


これ大事ですよね。
円滑に職場が回る。事故のリスクも減る。
できる人ほど誰にでもわかりやすく、簡潔に書く能力がある。伝える能力がある。

その病院で使われる略語一覧
みたいな一覧表があると思いますが。
コメ主さんは中途採用だから、まだその存在を教えてもらっていないのかな？

なんのため、誰のために記録してるんですか？
自己満足だけの記録ですか？
誰にでも伝わるように書くのが基本と思います。
分からなきゃ調べろ、はなんか違う気がします...

医師記録も看護師記録も分からないところがあったら調べるといったことが当たり前

色んな用語を知って書いた人が勝ちですか？

分からないなら調べて解読しろって、
極端な話になるけど、
英語圏のナースガキテ英語での記録が許されるとは思えないし。だったら外国人ナースは日本語習わなくてよくなるんじゃない。

略語は、記録委員会で承認されている院内の基準に沿ったもので統一して記載しています。
おそらく使っていい、悪いは施設によって記載基準が違うのではないかなー？って思います！
トピ主さんの施設では、記録委員会や記載基準がないのですかー？

看護師だけが記録基準作っても意味ないんだよ
多職種連携だから、医師から記録を統一しなきゃ。
自分たちだけが伝わる用語を伝聞しても中身の情報が正確に意図した内容が伝わらないと無意味。
医療は進み専門分化してんだから、看護師も合わせて記録内容は進歩してなきゃおかしい。
今時、murmurが伝わらないとか40年前の化石か？

カルテ開示してるので、一般人が見てわかる記録わしています。
やたらと略語は使わないが基本に、うちの病院で統一されています。

記録委員会（全職種参加）で、許可されている略語はありますが、許可されていないのは使えない。
そんな決まりは無いのですか?

＞心雑音をmur murや血管迷走神経反射をvvrなど。
ドクター気取りなんですか？何で分からないような用語使うんですかとお叱りをみっちり受けました。

＞医師が使用してる用語を看護師がなぜ使用してはダメなのか不思議です。

同じ病棟内で単科だと長くいる職員だと専門用語は医者と看護師が共通のものをナアナアで使えるようになる。医師の記録を見て自分で調べて意味がわかって来るのは楽しいけれど、他の看護師は看護記録にそれを使っていることはないので、わかっても使うことはなかったです。
患者さんが病棟を変わることもあるのでその科でしかわからないような略語は使わない方がいいと思います。

転院や転科のサマリーも専門用語や略語満載で書く看護師もいますが相手に対して優しくないなとは思います。
その科の経験がないと巡り会うことのない略語だったりするので。

医療用語でも、わざわざ難しく書かなくても伝わるように書いてよ。かっこつけんでいいからw

血管迷走神経反射をvvr、略したい気持ちはわかるが、
伝わらないな。
パソコンならそんなに略しなくても感じでも書きやすい。

迷走神経反射ならそのまま書けばよくね？

医師と看護師の違いを理解しているんですか？看護師は診断し治療決定しませんよ。
また略語を使いがちですが、本来の意味を理解して使っているのか気になります。
略語使ってわかってる風な人多いからなー。
看護に繋がる観察や記録を書くべきかと思いますが。

迷走反射すら理解していない人も職場ナースにはいるからねえ。
底辺に合わせてあげては？

>027 匿名さんさん

>> 迷走反射すら理解していない人も職場ナースにはいるからねえ。

>> 底辺に合わせてあげては？


「迷走反射」？ それって新しい略語？笑えるよ。「底辺」だってよ。そりゃあ、てぇへんだぁ〜？

揚げ足とりがうざい。
揚げ足とりに足とられないように記録に略語使うときは、
覚悟が必要だってことかな。

使っていい略語と使ってはダメな略語を院内統一してまとめてありました。
でも、基本は使ってはダメですよ。