投薬忘れのインシデントについて
投薬忘れのインシデントを起こしましたが、注意された際に納得いかなかったので質問させてください。
うちの病院での投薬方法は、投薬ボックスにある薬を、患者さんが食事が済んだら持っていき、内服してもらい、その後に投薬チェック表に、投薬者の名前を記入し、再度投薬ボックスに薬が残ってないかボックス1つずつを確認していく流れになっています。
また、朝、昼の投薬を最終チェックする人をその日の日勤者で当番で行なっています。
今日、前日の昼の内服ができてなかった患者がいる。それに、投薬のチェック表も記入が一つもない。と朝のミーティングで夜勤者から送られました。
前日の投薬の最終チェックの当番は私だったのを思い出し、そういえば昨日忙しくてチェック表を見た覚えがないな、と考えていたときに、夜勤者から「昨日のチェックはあなただったんだけどね。自分だったって自覚あった?なんだか、自分は関係ないわ、っていう顔して立ってるから名指しで言ったんだけど。」と言われました。
その場は自覚もあったし、すいませんと言いましたが納得行かずずっとモヤモヤしてます。
前日の昼の時間帯に私は休憩中で丁度いませんでした。昼の時間が終わった後に帰ってきたもんだから、投薬に関わっていなかったこともあってか最終チェックを忘れてしまっていたのですが…
私がモヤモヤしてる点は、投薬自体、チェック当番の看護師が1人でするわけでなく、病棟にいる看護師が内服させて回ってチェック表にサインをしていくようになっているのに、そのサインを誰もしていないということや、投薬ボックスを1つずつ確認していかないといけないのに、それもされていなかった。
その結果、投薬されてない患者さんがいた、という結果です。そしてそれをチェック表を最終確認する私個人に対してお前ができてなかった。と言ってくる点です。
私からしたら、病棟全体の問題なんじゃない?といったかんじです
もう一つモヤモヤするのは、夜勤者からの「自分は関係ないわって顔してたから名指しで言ったのよ」という言葉。
そんなことひとつも思ってないのに、勝手に私の感情を決めつけてくる点です。
その夜勤者は感情豊かな人で、なんでも大げさな反応する方なので、私のように感情が表に出ない人の理解ができないのかなと。。自分がやらかしたことにリアクション取らないのは反省してない証拠だ。とでも思っていたんだろうか?と考えてしまいました。何故いきなり感情論になったのか理解できません
私は病棟のミスを私個人になすりつけて悪口言いたいだけに見えて、馬鹿馬鹿しいとしか思えないのですが、投薬ミスで患者さんに迷惑かけてしまった事実は変わらないので
納得できる注意をください
フリートークのトピック
いま読まれている記事
アンケート受付中
看護師業務のための「保険」加入してる?
- 加入している 28%
- 加入していない 62%
- 他の回答
- 投票数2663票
- 残り1日
看護師ベストパフォーマンス賞2025!
- 受賞しました 8%
- 惜しくも逃した… 12%
- 他の回答
- 投票数2470票
- 残り3日
今日の看護クイズ
本日の問題
◆薬剤管理・作用の問題◆次のうち造影剤使用後に看護師が特に注意して観察すべき項目はどれでしょうか?
- 尿量
- 摂取カロリー
- 血中カリウム値
- 血糖値
845人が挑戦!
解答してポイントをGETナースの給料明細
さく1年目 / 病棟 / 東京都
令和7
09
27
| ¥ 210,000 | ¥ 25,000 | ¥ 12,000 | |
| ¥ 0 | ¥ 20,000 | ¥ 33,000 | |
| 1回 | 2交代制 | 5時間 | |
| ¥ 300,000 | ¥ 600,000 | ¥ 4,200,000 | |
あかね9年目 / 介護老人保健施設 / 東京都
令和7
08
09
| ¥ 214,300 | ¥ 7,000 | ¥ 90,000 | |
| ¥ 10,000 | ¥ 5,000 | ¥ 0 | |
| 5回 | 2交代制 | 2時間 | |
| ¥ 326,300 | ¥ 1,384,400 | ¥ 5,300,000 | |
9079人の年収・手当公開中!
給料明細を検索

コメント(全13件)
投薬が抜けていたことを気づかないままだったので注意されたが、その言い方が嫌ということですが『投薬ミスで患者さんに迷惑かけてしまった事実は変わらない』とご自身で書かれてますし、注意されて当然のことだったと思ってるなら『昨日のチェックはあなただったんだけどね。自分だったって自覚あった?』だけで良かったのかなと思います。
この文を見てもあなたは保身ばかり。
反省してないんだろうなぁと思ってしまいます。
サインやボックス確認の抜け・軽視は病棟全体の問題でも、決められた役割分担をきちんと果たさず忘れていたのはあなたの問題ですよね。
そこを責任転嫁してはいけないと思います。
(すくなくともあなたの話の進め方では責任転嫁のように感じられてしまいます。)
切り分けて考えましょう。
反省すべきところは反省した上で、全体的な風潮についての問題提起をしたり、手順・方法の改善を提案したりすることは有意義です。
「自分は関係ないわって顔してたから云々」については、べつにおおげさな感情的リアクションは必要ありません。
ただ、私ならその問題が出た時点で「最終チェック当番は自分でしたがチェックを忘れていました」という客観的事実はすぐに述べ謝罪します。
見た覚えがないな~とぼんやりしているというのは、それだけチェックのことを意識していなかった、分担を軽く考えていたということだなと私なら感じてしまいます。
もちろん人によりペースや価値観の相違はあると思いますが自分がミスをしたことが事実である以上、そんなつもりじゃないという気持ちはいったん呑み込んで、次のミスを防ぐことに気を配るほうが建設的かなと思います。
誤解を受けて心外な気持ちは分かりますが、些細なことに固執して本筋が見えなくならないようにはしたいですね。
チェック表の確認忘れというより、与薬忘れの方が重要だと思うんですが、上の人たちそれ分かってるのか?って感じですね
そもそも、昼当番の人が与薬を責任持ってすべきだったのが原因では?チェックはただのチェックなのだから、チェックしてない!お前のせいだ!!とはならないと思うんですけど……
役割をしてなかった点については、決まってることはすべきだったのと、なぜ忘れてしまったのか自分の行動や意識づけについて振り返るべきではあります。
関係ない顔云々については、「は?何言ってんの?心読めるの?アホなの?」という感じですね。
仮にも看護師が、相手の考えや思いを聞く前にそれ言ったらおしまいだろうが…と。
理由を話す態度を改めろって言うならなら分かりますが、顔って(笑)
指導が下手な看護師に言われて災難でしたね……
そもそも、インシデントってつぎはしないようにの振り返りをしなきゃいけないのに誰のせいだ!!ってやるのがそもそもおかしい。
バカな先輩の下についてしまったことはしょうがないので、わけわからん責め方されたことは放っておいて、今回のインシデントの振り返りを自分の中でしてみてください。
次は忘れないように自分のスケジュールの紙にマーカーで書いておくとか、確認する習慣づけをしてはどうでしょうか?
お疲れ様でした
>>チェックはただのチェックなのだから
与薬忘れはもちろん悪いけれど、その抜けを防ぐセーフガードになるはずのチェック体制が機能していないのをただのチェックと軽んじるべきではないのでは?
Wチェックはただのチェックなんだからと言いだしたら点滴でもなんでもあらゆるWチェックは形だけの無意味なザルになりますよ?
>002 匿名さんさん
>> この文を見てもあなたは保身ばかり。
>> 反省してないんだろうなぁと思ってしまいます。
文章ちゃんと読んでいただけました?
チェックしてないことは確かに私の非だし、患者さんに迷惑かけてしまったことは問題だと思ってますけど、それを私個人の責任にするのはおかしいと言ってるのです
1人で看護してるんじゃないんですよ
>003 匿名さんさん
>> 見た覚えがないな~とぼんやりしているというのは、それだけチェックのことを意識していなかった、分担を軽く考えていたということだなと私なら感じてしまいます。
>> もちろん人によりペースや価値観の相違はあると思いますが自分がミスをしたことが事実である以上、そんなつもりじゃないという気持ちはいったん呑み込んで、次のミスを防ぐことに気を配るほうが建設的かなと思います。
>> 誤解を受けて心外な気持ちは分かりますが、些細なことに固執して本筋が見えなくならないようにはしたいですね。
コメントありがとうございます
なんだかスッとしました
注意を受け、そんなこと考えてないのに表情だけでこの人は私のことを決めつけてる。と思ってましたからお互いに論点がずれていたかなと思います。
一番迷惑被ったのは患者さんなわけですし、次から気をつけたいかなと思います
配薬は患者の担当看護師がするわけではなく、昼食後いるスタッフで手分けして行う感じなのでしょうか?
担当看護師がいるならその看護師の責任が大きいかなと思いますが、担当でない人が行う可能性が高いから当番制なのかなと推測します。
そういう当番ってデイリーダーとかがした方が抜けないかなと思いますけどね。リーダー業務のチェックリストに入れるとか。
まぁよく分からない感情で指導してくる先輩いますから、今回はあたりが悪かったと思って次しないようにタイムスケジュールに書いておくとか、対策考えればよいことです。
普段から配薬忘れを当番が見つけて対処するることがあるなら、配薬前のボックスと配薬後のボックスの場所変えるとか、他の対策などを考えてもいいのかもしれませんけど。
>004 匿名さんさん
>> チェック表の確認忘れというより、与薬忘れの方が重要だと思うんですが、上の人たちそれ分かってるのか?って感じですね
>> そもそも、昼当番の人が与薬を責任持ってすべきだったのが原因では?チェックはただのチェックなのだから、チェックしてない!お前のせいだ!!とはならないと思うんですけど……
個人の問題ではないと思ってくれる方がいてなんだか嬉しいです
他の看護師さんたちはあんたが悪いって言われてんだから全部あんたのせいでしょ、といった感じで文句しか言いません。チェックって、何するにおいても大切でしょうし、それを怠ってしまったことには変わりないですけど、そこまで個人を叩くのって最早いじめみたいと思ってしまいます
当の昼当番の看護師たちは我関せずといった感じで、一緒になって文句言ってました。
なんだか、こういうミスが起こった時の指導や、他の看護師さんの態度見てるとその人の人間性がすごく分かります。
>> バカな先輩の下についてしまったことはしょうがないので、わけわからん責め方されたことは放っておいて、今回のインシデントの振り返りを自分の中でしてみてください。
>> 次は忘れないように自分のスケジュールの紙にマーカーで書いておくとか、確認する習慣づけをしてはどうでしょうか?
そうですね、今回の件で、最終チェックした人が全て悪くなることも学べたので
自分の検温板に何の当番か書いておこうかと思います
>008 匿名さんさん
>> 配薬は患者の担当看護師がするわけではなく、昼食後いるスタッフで手分けして行う感じなのでしょうか?
>> 担当看護師がいるならその看護師の責任が大きいかなと思いますが、担当でない人が行う可能性が高いから当番制なのかなと推測します。
>> そういう当番ってデイリーダーとかがした方が抜けないかなと思いますけどね。リーダー業務のチェックリストに入れるとか。
そうですね、うちの病棟では昼の時間にいる看護師で投薬をしてます。
昼の時間、デイリーダーは詰所で医師からの指示拾ったり、電話対応、、でも大体は主任と事務の人と雑談してます
昼の食事介助や投薬をすることはリーダー、主任などのお局さんたちは皆無です
リーダーはリーダー業務があるから無駄な仕事は増やさない。と言うことでそれ以外の看護師がチェックなどの当番に選ばれることが常です。
>> 普段から配薬忘れを当番が見つけて対処するることがあるなら、配薬前のボックスと配薬後のボックスの場所変えるとか、他の対策などを考えてもいいのかもしれませんけど。
私が今の病棟に来る前も、今も同じようなミスをするこはちらほらあるみたいです。
他の人がチェック忘れてたよ、と言われていたのも何度かみてますが、チェック忘れに気づいて注意した看護師と仲がいい場合には笑って終わらされて、ミーティングの時にもその話題が出ることはなく揉み消されてますね。
今、書いてて思いましたが、ボックスの配置とかの前に根本的なところが大問題ですね…
このトピ主は看護辞めた方が良いかも知れませんね。
>011 匿名さんさん
>> このトピ主は看護辞めた方が良いかも知れませんね。
酷いこと言うねー
私は関係ないって顔してると言われ怒ってるわりには昼当番の看護師の態度に対して我関せずといった感じと評価してる点で、あなたも夜の看護師と一緒と思ってしまった。
チェック漏れが日常的にある事なのか、その日だけなのかによりますが、悔しいならしっかり原因分析してカンファレンスする事で病棟の問題である事を明るみにした方がいいのかもしれません。
コメントを書き込むには、ログインが必要です。初めての方は、新規登録の上ご利用ください。
ログイン / 新規登録