体位変換で抜けかかった気管切開チューブを押し込んだ。数分後、SpO2が低下した！

『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
今回は、患者さんの体位変換で抜けかかった気管切開チューブを押し込んだところ、数分後にSpO₂が低下してしまった場合について解説します。

西本 陽介

市立奈良病院 看護部
集中ケア認定看護師

 

 

 

 

 

 

起こった状況

症例

60歳代、男性、脳出血で入院中。
３日前に気管切開術が施行されました。
看護師２人で体位変換を実施した際にバッキングが生じ、気管切開孔から気管切開チューブのカフが見えたため、押し込んで位置の修正を行いました。
その後、人工呼吸器の換気量低下アラームが鳴ったため気管吸引を試みましたが、吸引チューブが進まずに吸引できず、徐々にSpO₂が低下し始めました。

 

 

どうしてそうなった?

気管切開チューブは経口用挿管チューブと比較して短く、張力が直接チューブに加わりやすいのが特徴です。
そのため、強いバッキングや体位変換時などに人工呼吸器回路が引っ張られると逸脱する可能性があります。
さらに、気管切開孔が安定するには２週間はかかるといわれており、今回は逸脱した気管切開チューブを押し込むことで皮下に迷入してしまいました（図1）。

 

図1気管切開チューブの正常な位置と迷入した位置

 

 

どう切り抜ける?

1 気管切開チューブが逸脱・迷入しているかを判断する

気管切開チューブの逸脱・迷入は外見からは見分けがつかないことが多く、逸脱・迷入を疑う所見（表1）を認める場合には気管切開チューブが気管に入っているかを確認する必要があります。

 

表1気管切開チューブ迷入の所見

 

気管切開チューブを留置している状態で、「カフが見えている」「換気が入らない」「SpO₂の低下」「吸引チューブが入らない」「呼気CO₂波形の変化または消失」などのサインを認めた場合には、気管切開チューブの逸脱・迷入を強く疑い、緊急コールを鳴らして応援を呼びましょう。

 

2 気管切開チューブが迷入した（と疑われる）場合には経口換気を行う

気管切開チューブの逸脱・迷入は、ABCDEアプローチにおけるA（Airway）の異常であり、速やかに呼吸状態を把握して最も確実な方法で換気を行う必要があります。
逸脱・迷入している気管切開チューブから徒手的換気を行うと換気できないだけでなく、皮下気腫や縦隔気腫を合併する危険性があります。
この場合、最も確実な換気方法は経口からのマスク換気になります。
バッグバルブマスクやジャクソンリースを用いて経口からの換気を実施しましょう。
気管切開チューブの再挿入は迷入するリスクが高く、緊急処置として経口挿管が選択されるため準備も必要です。
これらの物品は、緊急時に使用できるように、日頃から場所と製品に破損がないかを確認しておきましょう。

 

3 気管切開チューブを逸脱・迷入させない工夫を行う

気管切開チューブの紐に緩みがないかを確認し、体位変換や移動時には気管切開チューブ左右のフランジ部分を保持し、保持している手の手関節部分は患者さんに密着させて固定するようにしましょう（図2）。

 

図2体位変換や移動時の気管切開チューブの保持方法

 

また、気管切開チューブの位置は正中になるように調整し、人工呼吸器回路などによって引っ張られないように調整します。
頸部が後屈しても逸脱する危険性があるため、頸部の保持や枕の高さにも注意しましょう。
患者さんの体格が大きい場合などは、一度の動作で動かすのではなく、段階的に動かすことで安全に実施できます。

 

4 患者さんに適した気管切開チューブを選択する

気管切開チューブは、サイズや種類、メーカーによっても長さが異なります。
また、るい痩や肥満など患者さんの体型によって、皮下組織から気管支までの距離もさまざまです。
自施設にある気管切開チューブの特徴を把握して、気管切開前に医師と協議してチューブの選択を行いましょう。
頸部のCT検査を行うことで気管支までの距離を計算することは可能です。

 

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社