2017/12/03 のクイズ

脳出血にて開頭血腫除去術を行った患者さん。術後はJCS Ⅱ-20、反復唾液嚥下テスト0回／30秒間、改訂水飲みテスト1点で、術後3日目より嚥下訓練が開始となりました。消化管機能に問題はなく、栄養療法を開始することになりました。その際の投与方法として最も適切なものは次のうちどれでしょうか？

1. 経静脈栄養
2. 経鼻胃チューブからの経管経腸栄養
3. 経口摂取
4. 経鼻十二指腸チューブからの経腸栄養

挑戦者3772人　正解率72%

1.　経静脈栄養: 不正解
経静脈栄養は経腸栄養と比べ、カテーテル関連血流感染(catheter related blood stream infection；CRBSI)などの感染性合併症のリスクが高い方法です。そのため、腸が機能している場合は、経腸栄養法が第一選択となります。SCCM/ASPENガイドラインでは、経腸栄養で目標量の60％に達していない場合に、7日目以降に経静脈栄養を併用する^１）とあります。以上の理由から、この選択肢は不適切です。
2.　経鼻胃チューブからの経管経腸栄養: 正解
経腸栄養が第一選択です。経腸栄養では、経口的に栄養摂取が不可能な場合、あるいは経口摂取のみでは必要な栄養量を投与できない場合に、経管経腸栄養が選択されます^2）。この患者さんの場合は、嚥下訓練が開始となっており、今後の嚥下機能の回復状況によっては経口摂取への移行も考えられますが、まずは最も簡便な胃チューブからの経管経腸栄養を選択します。
3.　経口摂取: 不正解
この患者さんの術後の状態である、「JCS Ⅱ-20」とは、大きな声または体を揺さぶることにより開眼する状態です。この状態は、意識状態が鮮明とは言いがたい状態です。また、反復唾液嚥下テストは、3回／30秒が問題ないとされていますが、このケースでは0回／30秒です。改訂水飲みテスト1点は、嚥下できない、もしくは、むせまたは呼吸状態の変化を伴うものです。これらの結果から、この患者さんは摂食・嚥下障害を来している状態と言えます。このような状態では、経口摂取による誤嚥のリスクが非常に高いため、経口摂取を選択することはできません。
4.　経鼻十二指腸チューブからの経腸栄養: 不正解
経鼻チューブは、胃・十二指腸・空腸へのアクセスが可能です。胃食道逆流や胃内容排出遅延などを認める場合に胃腸下部への投与が検討されますが、多くの重症患者の場合でも胃内投与で可能です。このケースでは消化管機能に問題がないとあるため、まずは胃内への投与を選択します。

引用参考文献など

1）Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the　Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition．40（2）．2016，168．
2）A.S.P.E.N. Clinical Pathways Task Force. Clinical Pathways and Algorithms for Delivery of Parenteral and Enteral Nutrition Support in Adults. Silver Spring, MD: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 1998.