ペースメーカーの心電図

看護師のための心電図の解説書『モニター心電図なんて恐くない』より。

 

[前回の内容]

ペースメーカーの種類と適応

 

今回は、ペースメーカーの心電図について解説します。

 

田中喜美夫
田中循環器内科クリニック院長

 

〈目次〉

 

ペースメーカーの心電図

VVIモード

図1の心電図を見てみましょう。

 

図1VVIモードの心電図①

VVIモードの心電図①

 

P波はVではっきりします。ディバイダーでPP間隔をチェックしてみると、約20コマ、1500÷20=75回/分で心房は規則正しく興奮しています。

 

QRS波は、規則正しく25コマ(1秒)ごとに出現していますが、P波とは無関係のようです。QRS幅は3コマで幅広く、“完全房室ブロック・心室補充調律”と診断しそうです。

 

しかし、とくにV、V誘導をよく見てみましょう。QRS波の始まりに縦線がありますね。これはスパイクといって、ペースメーカーの電気刺激です。

 

QRS波は心室の興奮ですから、刺激に引き続いて心室興奮が出現していますから、心室ペーシング(V pacing:VP)ですね。通常右心室の心尖部で刺激しますので、QRS波はヒス束~脚~プルキンエ線維を通らないため、幅が広いQRS波となります。

 

設定のペーシング周期は、スパイクの間隔(つまりRR間隔)を見ましょう。そう25コマで1秒設定ですね。心拍数でいえば、60回/分に設定されています。さらに、P波とは同期していませんので、同期(T)機能はありません。

 

この心電図はすべてペーシングですが、もう1つ心電図を提示しましょう(図2)。

 

図2VVIモードの心電図②

VVIモードの心電図②

 

最初の2拍は、スパイクの直後に幅の広いQRS波が見られますから心室ペーシングですね。スパイク間隔を測ってみましょう。25コマ=1秒です。設定心拍数は60回/分ですね。

 

3拍目は、スパイクが先行しない幅の狭いQRS波で自己心拍です。前のペーシングQRS波から約17コマ、約0.7秒で出現しています。4拍目は、自己QRS波から25コマ、1秒でスパイク・幅広QRS波でペーシングですね。

 

つまり、3拍目の自己QRS波を感知して、ペーシングを抑制し、そこから設定の1秒の間に自己心拍がなかったため、ペーシングされているわけです。心室で感知して、自己QRS波が1秒以内に出現すればペーシングは出ないという機能をもっていますから、心室(V)でペーシング、心室(V)で感知、自己波形が出れば抑制(I)で、VVIモードです。

 

VDDモード

図3の心電図はいかがでしょうか。

 

図3VDDモードの心電図

VDDモードの心電図

 

Ⅰ誘導、Ⅱ誘導、aVFで陽性P波、幅が広く左房負荷かもしれませんが、27コマ間隔で規則正しいので、洞性P波です。

 

PQ間隔は、約6コマ0.24秒ですが、P波の後には必ずQRS波が見られています。Ⅱ誘導ではっきりしていますが、スパイク-幅広QRS波ですから心室ペーシングですね。

 

つまり、これは心房のP波を感知(心房センス;A sense、AS)して、そのP波に同期して(0.24秒遅らせて)、心室ペーシング(VP)しているわけです(AS・VPともいいます)。これはVVI比較して、ペーシングは心室だけですが、感知は心房と心室両方(D)、反応様式は抑制(I)と同期(T)ですから、モードはVDDです。

 

心房P波を感知してから、0.24秒以内(設定は任意に可能でAV delay:AVディレイといいます)に、自己QRS波が出現すれば、心室はペーシングしません。

 

たとえば、心房頻拍などで、心房が暴走して心房心拍数が200回/分になってしまったらどうしましょう。心室が心房に同期してしまうと心室心拍数も200回/分になってしまいますね。

 

そこで、上限心拍数(upper rate:アッパーレート)を設定します。150回/分に設定すれば、それを超える心房心拍数には追従しません。つまり、心室は150回/分までしかペーシングしないわけです。

 

一方、たとえば洞性徐脈で心房が30回/分まで低下したらどうでしょうか。P波に同期すると心室も30回/分に低下します。そこで下限心拍数(lower rate:ロウアーレート)を設定します。たとえば50回/分に設定すれば、心房が50回/分を下まわったときは、自動的にVVIモードになって、P波と関係なく50回/分で心室ペーシングします。

 

DDDモード

図4の心電図はどうでしょうか。

 

図4DDDモードの心電図

DDDモードの心電図

 

Ⅲ誘導ではっきりしますが、スパイクの直後にP波が見られます。ご存じのようにP波は心房興奮ですから、スパイク-P波なら心房ペーシング(A pacing:AP)ですね。その心房スパイクから約5コマ(0.20秒)遅れて、スパイク-幅広QRS波が見られ、心室ペーシング(V pacing:VP)です。

 

ペーシングは心房と心室の両方でD、両方とも自己心拍を感知可能でD、感知に対する反応様式は、自己心拍が出れば抑制(I)、また心房に対して心室が連動する同期(T)の両方あるのでDで、DDDモードです。

 

[次回]

ペースメーカーの観察

 

⇒〔モニター心電図なんて恐くない〕記事一覧を見る

 


本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

[出典] 『新訂版 モニター心電図なんて恐くない』 (著者)田中喜美夫/2014年3月刊行/ サイオ出版

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