僧帽弁狭窄症（MS）
『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。
今回は僧帽弁狭窄症（MS）について解説します。
豊田恵子
新東京病院看護部
〈目次〉
僧帽弁狭窄症（MS）はどんな疾患？
僧帽弁狭窄症（mitral ［valve］stenosis；MS）では、僧帽弁の開口部が狭くなることにより、左心房から左心室に血液が流れにくくなります。そのため、左心房内に血液がうっ滞して圧が上昇し、左心房は拡大します（図1）。
左房圧の上昇により、肺静脈圧が上昇して二次性肺高血圧症※1を起こします。肺高血圧症になると、右心室に負荷がかかるため右心不全（肝腫大、全身浮腫）を起こし、労作時の呼吸困難などが生じます。また、三尖弁閉鎖不全症を合併しやすくなります。
左心房の拡大により、心房細動をきたしやすくなります。また、拡大した左心房内では、血液がうっ滞して血栓を生じることがあります。そのため、僧帽弁狭窄症では、血栓による脳梗塞や心筋梗塞を引き起こすこともあります。
原因は、リウマチ熱によるものが大部分でしたが、近年では硬化性病変が原因となる症例も増加しています。
患者さんはどんな状態？
労作時に呼吸困難を起こしたり、動悸や不整脈がみられることがあります。
心不全症状がみられたり、血栓塞栓症を起こすことがあります。
どんな検査をして診断する？
僧帽弁狭窄症の確定診断や、重症度の評価には心エコーが用いられます（表1・表2）。
理学的所見や心音聴取、X線撮影、心電図検査、必要時は心臓カテーテル検査などが行われます。
表2僧帽弁狭窄症の重症度分類1）
どんな治療を行う？
症状の出現の有無や程度、心エコーでの評価、運動負荷時の肺高血圧症状の出現、左房内血栓の有無などをもとに手術が検討されますが、カテーテル治療が行われることもあります。
内科的治療
薬物療法
心不全と心房細動出現時の合併症の予防を行います。
心房細動を発症すると左房内血栓のリスクがあるため、抗凝固療法としてワルファリンを内服して血栓を予防します。
心房細動を併発して頻脈になると、心拍出量が維持できなくなるため、左室機能の状態に応じて強心薬を使用します。
心不全症状に対して、肺うっ血や浮腫などに利尿薬を使用します。
カテーテル治療
経皮的経静脈的僧帽弁交連切開術（PTMC）
経皮的経静脈的僧帽弁交連切開術（percutaneous transluminal transvenous mitral commissurotomy；PTMC）は、カテーテルによって専用バルーンを経静脈的に挿入し、僧帽弁口でバルーンを拡張させる方法です。
外科的治療
直視下僧帽弁交連切開術（OMC）
直視下僧帽弁交連切開術（open mitral commissurotomy；OMC）は、人工心肺を使用して体外循環を行い、左心房を切開して弁の交連を切開して弁の動きを改善させます。
僧帽弁置換術（MVR）
僧帽弁置換術（mitral valve replacement；MVR）での治療を検討する場合は、耐久性、年齢、心房細動を併発しているかなどさまざまな条件を考慮し、機械弁・生体弁を選択します。
状態によっては、低侵襲心臓外科手術（MICS）を選択することもあります。
心房細動を認めるときには、Maze手術や左心耳切除手術を行うことがあります。
看護師は何に注意する？
保存的治療中の看護のポイント
僧帽弁狭窄症は初期では無症状のことが多く、病状の進行により、労作時の呼吸困難などが出現します。徐々に症状が悪化してくると、心拍出量の低下や肺高血圧により、水分管理や活動制限などが必要になります。今後予測される経過などについて、事前に説明しておく必要があります。
心房細動を起こす可能性があるため、自宅での検脈を指導します。また、右心不全に陥りやすいため、右心不全の症状を説明し、水分・塩分管理、定期的な体重測定、内服指導などに加え、増悪時は受診するなどの生活指導が必要です。
すでに心房細動を合併している場合は、抗凝固療法を行うため出血しやすいことや、医療機関受診時は抗凝固薬を服用していることを必ず伝えるなどの薬剤指導を徹底します。
術前の看護のポイント
心音を聴取し、Ⅰ音の増強や心尖部の拡張期ランブルを観察します。自宅療養中と同様、右心不全症状の出現や増悪に注意します。
術後管理のポイント
血圧と循環の維持
術後は左心室への血流障害が解消されることにより、左心室に前負荷がかかりますが、心臓のポンプ機能は保たれていることが多いので心機能の低下はあまり問題になりません。ただし、前負荷の増大で血圧が上昇しやすくなります。
血流障害の解消により、左心室内に高い圧がかかることで、修復部の損傷や弁破壊を起こすことがあるため、血圧が上昇しすぎないよう管理します。
左心室の前負荷が急激に増大することで心仕事量が増加した結果、低心拍出量症候群（LOS）をきたす場合があります。そのため、術後は適度な水分管理が必要となります。
術前に肺高血圧症や右心不全を起こしている場合では、術後、右心不全が増悪することがあるため、左房圧や肺動脈圧に注意が必要です。
Maze手術後は、洞機能回復までに徐脈性の不整脈を起こしやすいため、一時的ペースメーカを使用して脈拍のサポートを行うことがあります。モニター監視し、一時的ペースメーカの管理に注意します。
ドレーン管理
手術操作や人工心肺の使用により、術後は出血傾向にあります。ドレーンからの排液量や性状、血液検査データで貧血の進行や凝固異常に注意します。
神経学的所見
鎮痛薬を使用することで疼痛コントロールを図り、早期離床の促進や咳嗽力抑制の予防ができます。
痰を自己喀出してもらい、無気肺を予防・改善します。
疼痛管理
咳嗽や早期離床の妨げとなるため、術後の疼痛管理は必須になります。
術後は、積極的に喀痰喀出を促し、無気肺の予防を行う必要があるため、疼痛の部位や程度、鎮痛薬の効果を観察し、疼痛コントロールを行います。
文献
- 1）Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al. ACC/AHA2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （writing Committee to Revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006；48：e1-148.
- 2）大谷修，堀尾嘉幸：カラー図解 人体の性状構造と機能Ⅱ 循環器．日本医事新報社，東京，2000：11．
- 3）日本循環器学会：弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）．（2019.09.01アクセス）
- 4）岩瀬三紀監修：保存版 循環器の疾患・治療・ケア ビジュアル図説107．ハートナーシング2019年春季増刊，メディカ出版，大阪，2019．
- 5）平岡栄治，則末泰博，藤谷茂樹編：重症患者管理マニュアル．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，2018．
- 6）道又元裕総監修，露木菜緒監修・解説：ICU3年目ナースのノート 改訂増強版．日総研出版，愛知，2017．
- 7）古川哲史監修：ぜんぶわかる心臓・血管の事典．成美堂出版，東京，2018．
- 8）道又元裕監修：心臓血管外科の術後管理と補助循環 第2刷．日総研出版，愛知，2013．
- 9）山中源治，小泉雅子編：徹底ガイド 心臓血管外科 術後管理・ケア（ハンディ版）．総合医学社，東京，2016．
文献
- 1）Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K,et al．ACC/AHA2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （writing Committee to Revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons．J Am Coll Cardiol 2006．48：e1-148．
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
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［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 循環器 第2版』 編集／新東京病院看護部／2020年2月刊行／ 照林社
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