呼吸リハビリテーション
『本当に大切なことが1冊でわかる呼吸器』より転載。
今回は呼吸リハビリテーションについて解説します。
大川直也
さいたま赤十字病院看護部リハビリテーション科理学療法士
呼吸療法認定士
どんな治療？
呼吸リハビリテーションは、呼吸器に関連した疾患をもつ患者さんが、可能な限り疾患の進行を予防すること、あるいは健康状態を回復・維持することを目的に行います。
医療者と協働的なパートナーシップのもと、患者さん自身で疾患を管理して自立できるよう、生涯にわたり継続して支援していくための、個別化された包括的介入であるとされています。
呼吸リハビリテーションはチーム医療として行います（図1）。
★1 PT：理学療法士（physical therapist）
★2 OT：作業療法士（occupational therapist）
★3 ST：言語聴覚士（speech therapist）
★4 MSW：社会福祉士（medical social worker）
呼吸リハビリテーションは急性期、周術期、術後回復期から、回復期、維持期、終末期まで必要となります。
呼吸リハビリテーションは呼吸困難を軽減し、健康関連QOLやADL、不安、抑うつを改善させ、入院回数・日数を減少させるなどの効果があります。
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呼吸リハビリテーションの実際
呼吸リハビリテーションは図2のように進められます。
患者さんの選択
表1のような患者さんを対象として選択します。
初期評価
呼吸リハビリテーションを安全に行うために、評価が必要です（表2）。
★1 フィジカルアセスメント
目標設定
評価に基づいて、患者さんと一緒に具体的な目標を設定します。
運動療法プログラム
呼吸リハビリテーションの運動療法は主に3つ、コンディショニング、ADLトレーニング、運動療法があります。
コンディショニング
呼吸練習
※以下の図の写真はモデルによるものです
口すぼめ呼吸は、閉塞性換気障害に特に有効です。しかし呼気の延長が難しい患者さんや努力呼吸が増える患者さんには控えます。
腹式呼吸は、胸式呼吸よりも呼吸仕事量が少ないため効率がよいです。しかし腹式呼吸により呼吸困難の増悪、効率の低下をまねくこともあり効果を確認する必要があります。
呼吸介助
気道分泌物の移動、呼吸困難感の軽減などを目的とします。すべての患者さんに行うのではなく、目的とした結果が出ているかを確認しながら進めます（図5）。
リラクセーション
呼吸器疾患の患者さんは呼吸補助筋（頸部、肩、腰背部）を用いた努力呼吸を行っていることが多く、筋緊張が強くなり痛みや疲労を誘発しています。さらに長い臥床が加わることで筋緊張をさらに強くしてしまいます。このため呼吸補助筋を中心に胸郭可動域練習、ストレッチ、マッサージ、安楽なポジショニング、呼吸介助などの方法でコンディショニングを行い、体を動かすための準備をします。
胸郭可動域練習、ストレッチング
胸郭可動性、柔軟性の改善、呼吸困難の軽減を目的として行います。リハビリテーションの前の準備運動や自主トレーニングとしても行いやすいです。多数の方法がありますが、看護師がとり入れやすいもの、自主トレーニングとして行いやすいものは以下のものです（図6、図7、図8）。
排痰法
咳嗽、ハフィング（図9）などの方法があります。
咳嗽は座位、側臥位で強くなります。強い咳をしてほしいときには、「咳をしてください」と言うだけでなく、看護師が強い咳嗽の見本をすることで伝わりやすくなり、排痰を促せることがあります。
アクティブサイクル呼吸法（ACBT；active cycle breathing technique）
1）安静呼吸、2）深呼吸、3）安静呼吸、4）強制呼出手技（ハフィング、咳嗽）の4つのパートから構成されています（図10）。患者さんの協力が得られ、痰が多く出せそうで出せないときに有効です。看護師が見本を見せ一緒にやることで、排痰が促せる場合があります。
体位ドレナージ
重力によって気道分泌物を移動させて排出を促進するため、分泌物貯留部位、換気低下部位を上にした体位を保持します（図11）。
※黄色部分が痰の貯留部
臥床がしいられて離床（座位、立位歩行、車椅子乗車）ができず、無気肺などの可能性が高い患者さんに適用します。状態を確認しながら、15分程度を目標に行います。
側臥位（片肺全域）、腹臥位（下葉S6、S10 の肺区域）は通常の看護師のケアに取り入れやすいです。
ADLトレーニング
基本動作練習：座位、立位、起き上がり動作など。
応用的動作：トイレ、入浴、更衣、洗面、洗濯、掃除など。
運動療法
全身持久力トレーニングとして、歩行練習、エルゴメーター（エクササイズ用自転車）などを行います。
全身持久力トレーニングを行う際、呼吸困難を主観的に評価する修正ボルグスケール（表3）を参考にします。
筋力トレーニングとして、下肢の運動やスクワット（図12）、ブリッジ（図13）などを行います（図14、図15）。
図14 膝上げ：股関節屈曲（座位）と膝伸ばし：膝伸展（座位）
再評価
開始前の評価項目で再評価を行い、身体の変化を把握します。
患者さんと合意した目標の達成度を確認します。
再評価は、入院から外来、外来から入院などの転換期に行います。
評価項目は医療機関の状況で選択します。
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病期別の呼吸リハビリテーション
コンディショニング、ADLトレーニング、運動療法を病期や重症度によってプログラム構成します（図16、図17）。
図17 呼吸リハビリテーションプログラム構成の例 時間割合グラフ
呼吸リハビリテーション（運動療法）の中止基準は表4のとおりです。
★1 修正ボルグスケール
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看護師は何に注意する？
自覚運動強度とSpO2が一致しているか注意します。
例）自覚運動強度（修正ボルグスケール）は3（ちょうど良い）だが、SpO2 82％
→対策として〇分歩いたら〇分休み。〇m歩いたら座位にて休憩。着替えのときに袖を通して1呼吸おくなど個人に合わせて具体的に説明します。
携帯用酸素ボンベでの同調モードだと、病院で使用している連続での酸素流量と同じでもSpO2に差が出ることがあります（同調モードのほうが低くなります）。携帯用酸素ボンベ同調モードで退院予定の患者さんには、退院の前に運動時に使用し、SpO2や呼吸困難を評価することが大切です。
SpO2は運動中だけでなく、終わってから2～3分くらいまで確認する必要があります。それは、酸素負債のため、休憩していてもSpO2がしばらく低下していることがあるためです。2～3分経過しても低下しているようであれば、元の数値に戻るまで対応しましょう（表5）。
パニックコントロール
呼吸は自分で回数をコントロールできます。そのため、精神状態に応じて呼吸数が増減したり、呼吸が浅くなったり、深くなったりします（図18）。
苦しくなることへの恐怖から、浅く速い呼吸（効率の悪い呼吸）をしてしまうことがあります。その際に、楽になる体位や呼吸方法を知っておく必要があります（図19）。
普段、SpO2が低下してから何分くらいで呼吸困難が楽になるか、どの姿勢で楽になるかを知っておくと、パニックのときに落ち着かせることができます。
例）歩行後に苦しいと訴えパニックになりそうな患者さんに「SpO2は少し下がっているので今は苦しいと思いますが、いつも1～2分くらいで落ち着きます。徐々に深くゆっくりの呼吸にしてみましょう」と声をかける。
呼吸リハビリテーション継続のための支援
呼吸困難、食欲減退、倦怠感のため、呼吸リハビリテーションへの意欲が乏しい患者さんが多いですが、意欲がなければ体は動きません。リハビリテーションを継続するためには、できないことを指摘するよりも、「できるようになったこと」「リハビリをやったことで維持できていること」を伝えるようにします。
家族からの励ましも意欲を維持するための一因になります。
調子が悪い日の過ごし方や1週間の運動計画など、個人に合わせたプログラムを提案し、継続してもらえるよう支援します。
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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
書籍「本当に大切なことが1冊でわかる 呼吸器」のより詳しい特徴、おすすめポイントはこちら。
［出典］ 『本当に大切なことが１冊でわかる 呼吸器』 編集／さいたま赤十字病院看護部／2021年3月刊行／ 照林社
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