2020年02月13日

心筋梗塞の治療

『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。
今回は心筋梗塞の治療について解説します。

木下智恵
新東京病院看護部
橘 綾子
新東京病院看護部

 

〈目次〉

 

心筋梗塞はどんな治療を行う?

急性心筋梗塞の治療は、梗塞拡大の防止再梗塞の防止合併症の予防と治療です。

 

胸痛の軽減(鎮痛・鎮静)

胸痛は交感神経を刺激し、心拍数血圧の上昇や心筋酸素消費量を増加させ、その結果、梗塞拡大へとつながります。心筋梗塞時の胸痛に硝酸薬は無効なため、モルヒネ塩酸塩水和物ブプレノルフィン塩酸塩ペンタゾシンなどを使用します。

薬物療法

心筋梗塞に用いる薬剤は、硝酸薬、カルシウム(Ca)拮抗薬、抗血栓薬、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)、脂質異常症治療薬などです。

酸素投与

心筋梗塞によって心拍出量が減少し、冠血流量が減少すると、心筋は低酸素状態となり、梗塞部位が拡大しやすくなります。そのため、虚血心筋傷害を軽減させるために酸素投与を行います。

高度の肺うっ血や肺水腫、機械的合併症※1によって低酸素血症が高度な場合は、気管挿管を行い、人工呼吸管理とします。

再灌流療法

早急な治療を行い、総虚血時間を短くし、梗塞拡大予防に努めます。緊急カテーテルで冠動脈造影検査(CAG)を行い、病変部位確定後に血栓溶解療法、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を行います。

外科的治療

PCIが禁忌や不適応の場合には、冠動脈バイパス術(CABG)を行います。

 

虚血性心疾患の薬物療法

虚血性心疾患の薬物療法で使用される薬剤には、硝酸薬、カルシウム(Ca)拮抗薬、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)、脂質異常症(高脂血症)治療薬があります。よく使用するものの特徴をおさえておきましょう。

 

硝酸薬

硝酸薬は、一酸化窒素(NO)に代謝されます。血管平滑筋を弛緩させ、血管を拡張させる作用をもちます。平滑筋弛緩作用は、動脈よりも静脈のほうでより強く作用します(表1表2表3)。

表1硝酸薬の作用

硝酸薬の作用

表2おもな硝酸薬の特徴

おもな硝酸薬の特徴

表3代表的な硝酸薬

代表的な硝酸薬

 

ニトログリセリン

ニトログリセリン使用時は、降圧作用が強いため、使用時は座位または臥位にしましょう。口腔内が乾燥している場合や舌下が困難な場合は、舌下錠ではなくスプレーが適しています。

硝酸イソソルビド(例:ニトロール®)は耐性を生じるため、長時間作用型テープ・軟膏類は休薬時間(8~12時間)を置くことを忘れないようにしましょう。

 

抗血栓薬

抗血栓薬には、血栓をつくりにくくする作用があります。

抗血栓薬には、抗血小板薬、抗凝固薬、血栓溶解薬があります。虚血性心疾患で用いるのは、抗血小板薬抗凝固薬です。

抗血小板薬(表4

心筋梗塞・狭心症の治療でステント留置をする場合は、DAPT(抗血小板薬2剤併用療法)を行うことで、ステント内血栓症を予防します。

初回投与時は、ローディング(急速飽和)することが必要です。抗血小板薬は通常、投与してもすぐに効果は発揮されず、一般的に1週間程度かかるといわれています。待機的に経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行する場合は、1週間前から内服することで問題はないですが、心筋梗塞や不安定狭心症といった急性冠症候群(ACS)では、緊急でのPCIとなるため、抗血小板薬の効果を待ってのPCIは不可能となります。そこで、一度に通常量の2~5倍を投与することにより、早期に効果を発揮させる使用方法が認められています。

表4代表的な抗血小板薬

表的な抗血小板薬

 

抗凝固薬

急性期の心筋梗塞は、病変部に血栓が存在するため、ヘパリンが用いられます。

 

カルシウム(Ca)拮抗薬

血管の平滑筋は、カルシウム(Ca)で収縮するため、その作用を遮断し、血管を拡張させます(表5)。

表5代表的な Ca拮抗薬(内服)

代表的な Ca拮抗薬(内服)

 

静脈よりも末梢動脈におもに作用します(高血圧に適応)。後負荷を軽減します。

血管拡張作用は冠動脈にも作用します。冠攣縮(スパズム)も抑制します(冠攣縮性狭心症に適応)。

降圧薬のなかで最も降圧効果が強力で、副作用が少ないといわれています。

冠攣縮性狭心症に対しては、夜間や起床時に症状が出現することが多いため、眠前に内服することが多いです。

 

β遮断薬

β受容体は、心筋や刺激伝導系に存在します。ノルアドレナリンにより、β受容体が刺激されると、心収縮力・心拍数・心拍出量・血圧が上昇します。これらを遮断するため、心収縮力・心拍数・心拍出量・血圧を低下させます。

心筋リモデリングの抑制の効果心保護作用)もあり心不全にも適応されます。

冠攣縮を誘発する恐れがあるため、異形狭心症には禁忌です。

気管支喘息、徐脈、II度以上の房室ブロックには禁忌です。

ベラパミル塩酸塩(ワソラン®)、ジルチアゼム塩酸塩(ヘルベッサー®)との併用では、心不全や徐脈に注意しましょう。

 

脂質異常症(高脂血症)治療薬※2

動脈硬化の原因となる脂質異常症(高脂血症)に対して服薬します。

 


[memo]

  • ※1 機械的合併症(上へ戻る
    急性心筋梗塞の急性期に発症する機械的合併症として、心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂、左室自由壁破裂がある。いずれも突然発症し、血行動態の急激な破綻に至る。
  • ※2 代表的な脂質異常症治療薬(上へ戻る
    ・アトルバスタチンカルシウム水和物(リピトール®
    ・ピタバスタチンカルシウム水和物(リバロ)
    ・ロスバスタチンカルシウム(クレストール®
    ・エゼチミブ(ゼチーア®

文献

  • 1)藤野彰子:ナーシングレクチャー 心疾患をもつ人への看護.中央法規出版,東京,1997.
  • 2)安倍紀一郎,森田敏子:病態生理,疾患,症状,検査のつながりが見てわかる 関連図で理解する 循環機能学と循環器疾患のしくみ 第3版.日総研出版,愛知,2010.
  • 3)医療情報科学研究所編:病気がみえる vol.2 循環器 第4版.メディックメディア,東京,2017.
  • 4)榊原記念病院看護部,鈴木紳編著:AMIケアマニュアル.ハートナーシング1992夏季増刊,メディカ出版,大阪,1992.
  • 5)日本循環器学会:ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン(2013年改訂版).(2019.09.01アクセス)
  • 6)黒澤博身総監修:全部見える 循環器疾患.成美堂出版,東京,2012.
  • 7)浦部晶夫,島田和幸,川合眞一編:今日の治療薬2018.南江堂,東京,2018.
  • 8)三浦稚郁子:「なぜ?」の理解で総復習&ステップアップ! 循環器ケアの成長ふりカエルチェッククイズ65.ハートナーシング 2013;26:5-65.
  • 9)酒井毅:読解プロセスですいすいわかる! 完全攻略炎の心電図ドリル50.ハートナーシング 2016;29(6):11-86.
  • 10)赤石誠監修:くすりのはたらきと使用ポイントがよくわかる! ナース必携!循環器の薬剤ガイド150.ハートナーシング2015年春期増刊,メディカ出版,大阪,2015.
  • 11)日本循環器学会:心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン(2012年改訂版).(2019.09.01アクセス)

本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

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[出典] 『本当に大切なことが1冊でわかる 循環器 第2版』 編集/新東京病院看護部/2020年2月刊行/ 照林社

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