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2019年09月01日

せん妄ケアにおいて,最低限記録しなければならない事柄は何ですか?

『せん妄のスタンダードケア Q&A100』より転載。
今回は、せん妄ケアの記録に関する記録の2回目です。

せん妄ケアにおいて,最低限記録しなければならない事柄は何ですか?

患者さんの生活リズム,臨時処方の薬剤や投与後の患者さんの反応,カンファレンス内容など,せん妄ケアにおいてチームで共有すべき患者さんの状況・変化に関する情報(表1)は,最低限記録しなければなりません.

〈目次〉

なぜ,せん妄ケアに関する記録が必要か

せん妄を見逃さず,かつ重症化を防ぐためには,患者さんの全身状態を多角的にアセスメントする必要があります.中でも,1日の活動や休息といった生活リズムは重要な情報です.

しかし,夜間やリハビリテーションでの状況など,1日の患者さんの状況をチームのメンバー全員が見続けることは不可能です.

そのため,せん妄の危険性がある患者さんの情報をチーム全体で共有できるように,患者さんの活動や疲労の程度,睡眠の状況について記録していく必要があります.

表1せん妄ケアで記録しておくべきこと

  • 患者さんの生活リズム:活動状況,疲労の程度,睡眠状況など
  • 実施したせん妄ケアの内容と患者さんの反応
  • 臨時で処方された薬剤と投与後の患者さんの反応:安静を保つことができたのか,睡眠は確保できたのか,覚醒したときの反応など
  • カンファレンス内容:検討事項,決定事項,他職種への相談事項,変更事項など
  • せん妄のアセスメントツールによる評価結果:せん妄の重症度や持続期間とその変化

 

患者さんの反応を記録する

せん妄の患者さんに鎮静薬が臨時で処方されることは多々あります.その際,投与時間,投与量だけではなく,投与による患者さんの反応について記録します.そうすることで,多職種で薬剤の効果を適切に評価し,今後のケアにつなげることができます.

薬剤に限らず,患者さんに行ったケアの内容,それに対する患者さんの反応を記録することで,せん妄患者さんの変化をチームで共有することができます.

カンファレンスの内容についても同様です.カンファレンスの内容を記録することで,ケア方針に変更があった場合にも,カンファレンスに参加できなかった職種でもタイムリーに情報を共有することができます.

 

アセスメントツールを継続して使用する

せん妄のアセスメントツール(せん妄の診断・評価ができるツールは?参照)は,職種にかかわらず客観的にせん妄の状態を判断するのに大変有効です.

しかし,ツールの使い始めは結果を記録していても,いつの間にかツールを使わなくなっていたり途中の記録が抜け落ちていたりすることがあります.それでは,せっかくツールを使用しても,せん妄の重症度や持続期間といった患者さんの状況やその変化を正しく把握することができません.

せん妄の重症度や持続期間とその変化は,せん妄ケアを評価する際の重要な指標です.ツールを継続的に使用し,きちんと記録を続けていくことが大切です.

 


[Profile]
黒河内仙奈 (くろこうち かな)
千葉大学大学院看護学研究科

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100』(編集)酒井郁子、渡邉博幸/2014年3月刊行

“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100

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