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2019年08月25日

継続的にせん妄ケアに関する記録を行うためにはどうしたらよいですか?

『せん妄のスタンダードケア Q&A100』より転載。
今回は、せん妄ケアに関する記録について解説します。

継続的にせん妄ケアに関する記録を行うためにはどうしたらよいですか?

記録を行うタイミングを決めて,定期的かつ継続的に,せん妄ケアに関連する記録を行います.
記録内容は2つあります.
1つは患者さんのせん妄のアセスメント・評価の記録です.もう1つはせん妄の予防やせん妄症状へのケア内容の記録です.

〈目次〉

継続的に記録を行うために記録するタイミングを決めておく

患者さんの受け持ち時に実施したせん妄予防やせん妄症状へのケア内容の記録とは別に,タイミングを決めて定期的かつ継続的に行う記録があります.

患者さんのせん妄の徴候や発症,症状についてのアセスメント・評価の記録と,その評価に対応して行うケア内容・ケアプランの記録です.

せん妄のアセスメント・評価のタイミングは,手術患者さんや集中治療室入室患者さん,進行がん患者さんなど,患者さんの状態に応じて,1日1回または数日ごと,1週間ごとなどと決めておきます.

患者さんの入院期間中,定期的にせん妄のアセスメント・評価を行い,ケアプランを立案して記録します.

 

せん妄ケアに関連する記録内容は2つ

1つは患者さんのせん妄の徴候や発症,症状についてのアセスメント・評価の記録です.

せん妄の徴候や発症の有無については,せん妄のアセスメント・評価ツールを用いて評価します.アセスメント・評価ツールにはさまざまなものがありますが(せん妄の診断・評価ができるツールは?参照),病院全体または病棟,領域ごとに,共通のツールを使用します.また,せん妄が発症した場合,せん妄の症状は患者さんによって特徴があるので症状も記録しましょう.

もう1つはせん妄の予防ケアやせん妄症状へのケア内容の記録です.

実施しているケアの種類や内容を記録します.せん妄予防やせん妄症状改善のために提供するケア内容を具体的に決めて項目をリスト化しておいて,実施しているケア項目を選択して記録する形式にすると,さまざまな記述形式よりもケア内容を共有し記録しやすくなります.

記録されないケアは,継続されないものです.患者さんの受け持ち看護師が替わってもケアが継続して行われるよう,ケア内容の記録は重要です.

 


[文献]

  • 1)綿貫成明ほか:自分から変わる,今から変える「せん妄ケア」の考え方.看護管理17(7):566-573,2007

[Profile]
寺井美峰子 (てらい みねこ)
聖路加国際メディカルセンターQIセンター

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100』(編集)酒井郁子、渡邉博幸/2014年3月刊行

“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100

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