1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. せん妄のスタンダードケアQ&A100>
  4. 継続的にせん妄ケアに関する記録を行うためにはどうしたらよいですか?

2019年08月25日

継続的にせん妄ケアに関する記録を行うためにはどうしたらよいですか?

『せん妄のスタンダードケア Q&A100』より転載。
今回は、せん妄ケアに関する記録について解説します。

継続的にせん妄ケアに関する記録を行うためにはどうしたらよいですか?

記録を行うタイミングを決めて,定期的かつ継続的に,せん妄ケアに関連する記録を行います.
記録内容は2つあります.
1つは患者さんのせん妄のアセスメント・評価の記録です.もう1つはせん妄の予防やせん妄症状へのケア内容の記録です.

〈目次〉

継続的に記録を行うために記録するタイミングを決めておく

患者さんの受け持ち時に実施したせん妄予防やせん妄症状へのケア内容の記録とは別に,タイミングを決めて定期的かつ継続的に行う記録があります.

患者さんのせん妄の徴候や発症,症状についてのアセスメント・評価の記録と,その評価に対応して行うケア内容・ケアプランの記録です.

せん妄のアセスメント・評価のタイミングは,手術患者さんや集中治療室入室患者さん,進行がん患者さんなど,患者さんの状態に応じて,1日1回または数日ごと,1週間ごとなどと決めておきます.

患者さんの入院期間中,定期的にせん妄のアセスメント・評価を行い,ケアプランを立案して記録します.

 

せん妄ケアに関連する記録内容は2つ

1つは患者さんのせん妄の徴候や発症,症状についてのアセスメント・評価の記録です.

せん妄の徴候や発症の有無については,せん妄のアセスメント・評価ツールを用いて評価します.アセスメント・評価ツールにはさまざまなものがありますが(せん妄の診断・評価ができるツールは?参照),病院全体または病棟,領域ごとに,共通のツールを使用します.また,せん妄が発症した場合,せん妄の症状は患者さんによって特徴があるので症状も記録しましょう.

もう1つはせん妄の予防ケアやせん妄症状へのケア内容の記録です.

実施しているケアの種類や内容を記録します.せん妄予防やせん妄症状改善のために提供するケア内容を具体的に決めて項目をリスト化しておいて,実施しているケア項目を選択して記録する形式にすると,さまざまな記述形式よりもケア内容を共有し記録しやすくなります.

記録されないケアは,継続されないものです.患者さんの受け持ち看護師が替わってもケアが継続して行われるよう,ケア内容の記録は重要です.

 


[文献]

  • 1)綿貫成明ほか:自分から変わる,今から変える「せん妄ケア」の考え方.看護管理17(7):566-573,2007

[Profile]
寺井美峰子 (てらい みねこ)
聖路加国際メディカルセンターQIセンター

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100』(編集)酒井郁子、渡邉博幸/2014年3月刊行

“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100

著作権について

この連載

もっと見る

関連記事

いちおし記事

同期との関係~新人ナース~|マンガ・病院珍百景

友達?ライバル?仲間?…同期との距離感ってどのくらい? [ 記事を読む ]

SaO2低下でも酸素濃度を上げてはいけないのは、どんなとき?

振戦、痙攣など中枢神経障害が起こることも…! [ 記事を読む ]

人気トピック

看護師みんなのアンケート

payサービス使ってる?

投票数:
1848
実施期間:
2019年08月30日 2019年09月20日

あなたのハマっている沼は何?

投票数:
1384
実施期間:
2019年09月03日 2019年09月24日

旅行のおすすめスポットある?

投票数:
1270
実施期間:
2019年09月06日 2019年09月27日

学生時代の実習、国試勉強との両立はうまくできた?

投票数:
1145
実施期間:
2019年09月10日 2019年10月01日

SNSで嫌な気分になったことある?

投票数:
1059
実施期間:
2019年09月13日 2019年10月04日

あなたの職場ならではの「隠語」ってある?

投票数:
93
実施期間:
2019年09月20日 2019年10月11日

ナースの現場、気が利くで賞!

投票数:
772
実施期間:
2019年09月17日 2019年10月15日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者6009

以下のうち、抗がん剤と放射線治療とを併用する化学放射線療法で期待される効果はどれでしょうか?

  • 1.放射線が当たらない部位にある病巣の制御
  • 2.制吐作用
  • 3.抗がん剤の血中濃度の上昇
  • 4.抗腫瘍性サイトカインの増加
今日のクイズに挑戦!