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2018年08月09日

早期離床に向けた上手な鎮痛・鎮静管理とは?

『基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座』より転載。
今回は、鎮静,可動化,せん妄,睡眠の関係について解説します。

これだけはおさえておこう

  • ガイドライン,バンドルケア,プロトコルの特徴を理解して,適切なケアを構築する必要があります.
  • 鎮静,可動化,せん妄,睡眠は関連しているため,可動化(早期離床)により,鎮静が減り,せん妄を予防し,睡眠障害を改善することが期待できます.

〈目次〉

上手にガイドラインやバンドル,プロコトルを活用する

バンドルケアは,ガイドラインなどから抽出してきたよいと思われるケアを単独ではなく,いくつかのケアセット(これをバンドル(束)という)にして行い,最大限の効果を得ることを目的とします.

プロトコルは,手順を決めて誰でも同じ水準のケアができるように定めたものです.

ICU-AWもせん妄も不眠もすべて,症状とケアが1 対1 で対応して改善するものではありません.また,それらの発症メカニズムも1 つでなかったり,明確になっていなかったりする場合もあります.

たとえば,ICU-AWへのアプローチとして行った早期離床の介入が,結果的にはせん妄や,過鎮静を予防し,患者さんの睡眠改善につながる場合もあります.

このように,重症患者さんに起こる合併症の発症やそれに対するケアは関連が深いため,予防するケアをバンドルとして取り組むことや,毎日行う必要のあることをプロトコルとすることが,患者さんの合併症発症のリスクを減らすことにつながるかもしれません.

 

不動化,せん妄,鎮静,睡眠障害の負のサイクルを断ち切る

重症患者さんがせん妄を発症したらどうなるでしょうか.

もしかしたら,過活動型せん妄で患者さんが暴れ,鎮静薬が再開されるかもしれません.点滴ルートや気管チューブの自己(事故)抜去予防のために身体抑制も行われるかもしれません.

結果的に安静臥床の状態になり,鎮静薬が切れない状態になってしまうかもしれません.その間に患者さんの筋力低下は進むでしょう.

このように,患者さんの離床に対して,せん妄の発症が影響を与えてしまっています.

一方で,鎮静薬の使用はせん妄の発症に関係すると言われますので,せん妄に対してそのまま鎮静薬を使用することは,患者さんの離床がさらに遅れることとなります.

図1を見てください.

図1重症患者さんにおける鎮静,可動化,せん妄,睡眠の関係

重症患者さんにおける鎮静,可動化,せん妄,睡眠の関係

[IHI:Sedation, Delirium, and Mobility in ICU Patients. より筆者翻訳して引用 http://www.ihi.org/topics/SedationDeliriumMobility/Pages/default.aspx(2014 年4 月5 日検索)]

鎮静,可動性,睡眠,せん妄の4つは互いに関係し合っています.

鎮静管理は,睡眠障害やせん妄のリスクを高め,患者さんを不動の状態としてICU-AWのリスクを高めます.

一方,患者さんを可動化(モビリゼーション)することは,鎮静を減らし,睡眠を改善させ,せん妄が改善するということです.鎮静が減れば,患者さんは自分で動くことができます.せん妄のリスクも減り,睡眠障害も改善するということです.

実線のような負のサイクルを断ち切り,破線のような改善のサイクルを回すことで,患者さんは不要な合併症を発症することなく,ICUから退室できるでしょう.

 

one point

鎮静薬の減量や終了は,プロトコルやバンドルといった“決まり”があれば達成できるわけではありません.鎮静を中止した時に,まずは患者さんの苦痛の理解に努める必要があります.

鎮静中止の前
に,「人工呼吸管理を受けているから辛いに決まっている」「今起こしたら辛いに決まっている」という決めつけや思い込みをなくすことから始めないといけないのかもしれません.

人工呼吸管理を受けていること自体が,根源的な苦痛の原因かもしれません.しかし,患者さんが覚醒していることにはメリットがあります.

患者さんが苦痛を表出でき,看護師はそれをできるだけ緩和するように努めるという当たり前のケアが,患者さんに安心と安楽を提供することにつながると考えます.

 


[引用・参考文献]


[Profile]
山田  亨 (やまだ とおる)
邦大学医療センター大森病院特定集中治療室
急性・重症患者看護専門看護師

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座~せん妄予防と早期離床のために~』(監修)道又元裕、(編集)剱持雄二/2015年2月刊行

基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座~せん妄予防と早期離床のために~

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