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2018年05月04日

精神科医はせん妄の治療をどう考え,どう行いますか?

『せん妄のスタンダードケア Q&A100』より転載。
今回は、精神科医の考えるせん妄の治療について解説します。

精神科医はせん妄の治療をどう考え,どう行いますか?

精神科医は,せん妄の治療を緊急性・有効性・安全性の3つの視点から計画・選択します.
薬物治療に関しては,目の前の患者さんの状態や薬物治療による効果とリスクを勘案して,効果がリスクを上回ると考えられるときに,処方を行うことが望ましいと考えます.

〈目次〉

緊急性・有効性・安全性の3つの視点から治療を計画・選択する

せん妄の治療は,緊急性・有効性・安全性の3つの視点から計画・選択する必要があります.

せん妄の極期に依頼を受け,精神運動興奮の最中で,生命維持や身体治療の継続ができなくなり,また出血や創部の離開,損傷などの危険が切迫している患者さんに対しては,安全な医療的接近が可能となるように,また合併症を防ぐために,適切な静穏化や鎮静を行うことが最優先されます.

場合によっては,一時的拘束などの身体制限を必要とすることもあります.

 

鎮静薬投与がすべてではない

しかし,単に,鎮静や不眠を是正するために向精神薬を投与することで役割を果たしているとはいえません.

せん妄の極期になる前に,せん妄の危険性の高い患者さんを同定し,初期症状のうちに早期発見し,症状の軽いうちに早期治療・ケアして,激しいせん妄への発展を止めることが,本来のせん妄治療と考えています.

 

せん妄への薬剤処方の考え方

というのも,せん妄状態に向精神薬を投与することは,それ自体が,患者さんに大きな身体的負荷をかけることになるからです.

たとえば,不眠に対して身体科でもポピュラーな短時間作用型のベンゾジアゼピン系睡眠導入薬や抗不安薬は,せん妄に使うと無効なだけでなく,むしろ,状態を悪化させるおそれがあります1)

また,少量の抗精神病薬が経験的に用いられますが,ホメオスタシスが崩れ余力の少ない高齢者や,自律神経機能の自己調節不全が背景にある患者さんに連日投与とすると,錐体外路症状や悪性症候群などの重篤な副作用をきたし,かえって身体状態が悪化してしまうことがあるのです.

さらに,薬物療法の効果については,そのような状況における臨床試験が困難なこともあり,明確な有用性は示されていません2-4)

 

効果がリスクを上回ると判断したら薬剤を処方する

したがって,目の前の患者さんの状態や薬物治療による効果とリスクを勘案して,効果が上回ると考えられるときに,処方を行うことが望ましいといえます.

その際には事後に起きうるさまざまなリスクへの対処を含めて計画し,主科の医師や看護師,家族に「薬剤は適応外使用であり,効果に限界があり,副作用も生じうること」を十分説明しておく必要があります.

 

せん妄への全人的なサポート

せん妄を含めて,医療現場で起こる精神・行動症状は,問題が患者さん個人に収まらず,患者─家族,患者─医療者間の対人関係の葛藤を生じたり,リスク管理や労働環境を動揺させ,病院の臨床業務機能への重大な影響を及ぼしたりします.

精神科医は,そのようなリスクをとらえてサポートする視点を常にもっておく必要があります.つまり,せん妄が起きた場合のケアする対象は,せん妄症状のみでなく,せん妄に苦しむ患者本人,動揺や不安を感じる同室患者,戸惑う家族やケアギバー,せん妄への対応に追われる病棟スタッフ,そして病棟の医療提供環境,労働環境などのさまざまな次元を含みます.

そのため,薬物鎮静への依頼を越えた,さまざまなせん妄患者をめぐる困難への依頼に対応することが求められます.

 

多要因に目を配り,柔軟にアプローチする

せん妄は,むろん多要因性の脳器質的症候群ですが,その「多要因」とは,患者における生物的・心理的・社会的・倫理的な複数の次元の困難が複合して生じているという意味も含みます.

ほかの精神疾患に対してそうであるように,それらの複雑な要因に目を配り,柔軟にアプローチできる点にこそ,精神科医がせん妄の治療にかかわる意義があるのです.

図1精神科医のせん妄の治療とケア

精神科医のせん妄の治療とケア

 

 



[Profile]
渡邉 博幸
千葉大学社会精神保健教育研究センター

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100』(編集)酒井郁子、渡邉博幸/2014年3月刊行

“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100

著作権について

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