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2018年03月30日

せん妄の5つの代表的パターン|術後せん妄、低血糖に伴うせん妄、アルコール離脱せん妄など

『せん妄のスタンダードケアQ&A100』より転載。
今回は、せん妄の具体例を解説します。

せん妄の具体例にはどのようなものがありますか

せん妄は,高齢者/若年者,病院・施設/在宅,外科治療/内科疾患を問わず,さまざまな状況で発生します.
ここでは,多彩なせん妄の具体例から,比較的遭遇することが多い5つの代表的パターンを提示します.

〈目次〉

1.術後せん妄の例

70歳の女性.大腸がん手術後,点滴やドレーンの痛みや不快感を訴え,夜間不眠が出現.

それに対し,ベンゾジアゼピン系の短時間作用型睡眠導入薬を処方したところ,深夜1時頃から,点滴を抜去し,「家に帰る」と騒ぎ,制止すると,激しく抵抗したり,看護師に大声で罵声を浴びせたりした.翌朝の回診では,傾眠であったが,穏やかに主治医と話を交わすことができ,夜のできごとは覚えていなかった.

夜間睡眠の確保のため,さらに,さまざまな睡眠薬が処方されたが,日中傾眠になり術後のリハビリテーションも進まず,足がふらつき転びやすくなるなど,くすりの副作用が目立った.

【解説】
術後せん妄では,全身麻酔,身体処置による疼痛や不快感,不動化,心理的不安感などがせん妄を誘発します.
不眠の訴えがせん妄の前兆になることもあり,このような場合,容易なベンゾジアゼピン系睡眠導入薬により,かえってせん妄を顕在化させることも多く,処方には細心の注意が必要です.

 

2.低血糖に伴うせん妄の例

59歳男性.もともと温厚な性格.49歳より糖尿病を患い,内科で経口糖尿病薬を処方されていたが,食事制限は守られていなかった.人間ドックで腫瘍を疑われ,精密検査のため入院となった.

第3病日頃より,午前中ニコニコと話をしていたかと思うと,午後には,急に口調がべらんめえ調になり,看護師を怒鳴りつけたり,さらには「帰る」と言って病院から出て行こうとし,制止する職員に対して,消火器を振り回して威嚇した.

看護記録を検討してみると,これらの問題行動や情動変化が,午後5時頃と深夜に集中していることがわかった.

第6病日午後5時頃,意思の疎通が悪くなり,ややイライラしているとの報告があり,慎重に採血すると,血糖35mg/dLという低値を示した.

ただちに20%ブドウ糖液を静注したところ,数分で意識清明となり,もとの穏やかな口調が戻った.

【解説】
糖尿病は,せん妄の準備因子の1つとして知られています.
また,入院により,厳密な血糖コントロールを行うと,かえって低血糖になり,意識障害としてせん妄を呈することもあるのです.

 

3.若年者のせん妄

16歳女性.7月2日頃から感冒症状があり,頭痛と微熱(37.5℃以下)が続いていた.

7月7日より,突然大声で泣いたり,意味不明のうわごとを口走ったり,裸足で屋外を走り回ったりしたため,総合病院救急外来を受診.当初は精神病の発症を疑われた.

しかし,体温38.4℃,深部腱反射の全体的な亢進とバビンスキー反射陽性を認めたため,炎を疑い,鎮静下で腰椎穿刺を行ったところ,脳脊髄液に単球主体の細胞増多とタンパク増加を認め,さらに髄液中の単純ヘルペスウイルスDNAが陽性であり,診断をヘルペス脳炎と確定した.

【解説】
若年者のせん妄は,ほかの急性精神運動興奮をきたす精神疾患との鑑別が必要となります.
激しい興奮や拒絶があると,身体疾患の検索が後手に回りやすく注意をはらう必要があります.発熱,神経学的所見を見逃さないようにしましょう.

 

4.高齢者の病院外でのせん妄発症

72歳男性.1年前から物忘れが目立ち,見当識障害も出現し,認知症と診断され,デイサービスを利用している.

今後行けなくなる可能性が高いからと,子どもたちが旅行に誘い,旅館に1泊し楽しんだ様子であった.

長距離の自動車移動で疲れたのか,帰宅後早々に就床したが,深夜に目覚め,「だいぶ寝過ごしてしまったが,自宅に戻ります」と家族に他人行儀に挨拶し,外に出かけようとした.慌てて妻が制止したところ,激しく怒り出し,「警察をよべ」などと大声で怒鳴った.

【解説】
高齢者,さらにアルツハイマー型認知症を有する者では,深い睡眠が減り,些細な環境変化で睡眠覚醒リズムが崩れることがあり,せん妄の引き金となることがあります.

 

5.アルコール離脱せん妄

55歳男性.20代から,日本酒,焼酎など1日に4合以上を常習飲酒する大酒家.肝機能が悪化し,精査治療目的で内科に入院となった.

入院2日目より落ち着かない様子で病室内を徘徊し,イライラが強く夜間も不眠となった.3日目の深夜,突然興奮し「トイレに猿がいる,チンパンジーとオランウータンの子猿だ,猿を捕まえろ」とほかの患者さんを起こし,トイレの便器に毛布をかぶせるなど,唐突で奇異な行動を認めたため,精神科当直医が応援要請された.

診察時,患者さんは両手がふるえ,顔面蒼白,発汗が著しかった.

【解説】
アルコール離脱せん妄は,急激な断酒により,とくに交感神経系の過剰興奮をきたす病態で,発汗,振戦と明瞭な幻視を伴うことが特徴です.
激しい精神運動興奮状態を呈することが多いため,病棟のスタッフも非常に緊張する病態です.
一般病床でのケアが困難になる前に,入院前から飲酒歴を把握し,アルコール離脱が生じうる場合は,すみやかに,ベンゾジアゼピン置換療法やビタミンB1投与を行う必要があります.

 


[Profile]
渡邉 博幸
千葉大学社会精神保健教育研究センター

*所属は掲載時のものです。


本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

[出典]『“どうすればよいか?”に答えるせん妄のスタンダードケアQ&A100』(編集)酒井郁子、渡邉博幸/2014年3月刊行

“どうすればよいか?”に答える せん妄のスタンダードケア Q&A100

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