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2019年10月17日

抜管後の注意点は?|小児の人工呼吸管理

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。

今回は「抜管後の注意点」に関するQ&Aです。

 

三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任

 

抜管後の注意点は?

上気道閉塞や誤嚥に注意し、気道確保や排痰援助を行います。無呼吸の出現に注意し、ETCOのモニタリングを行うのが望ましいでしょう。

 

〈目次〉

 

抜管時の観察

通常、気管チューブと門の間のエアリークの存在を確認してから抜管に至るが、さまざまな問題で上気道の開通性が保てない場合がある。吸気性喘鳴やstridor(ストライダー)の聴取、嗄声、陥没呼吸などの上気動狭窄の徴候の出現に注意して、経時的変化を観察する(表1)。

表1抜管後の上気道の問題と対応

問題 原因 対応
咽頭けいれん 不十分な覚醒による抜管操作 β刺激薬吸入
再挿管
気道浮腫 長期挿管
水分過多
手術操作による局所の炎症
β刺激薬吸入
利尿薬投与
ステロイド投与
舌根沈下 中枢神経障害
鎮静薬による覚醒遅延
舌の浮腫
肩枕挿入
体位調整
エアウェイ留置
分泌物貯留 嚥下反射低下
咳嗽反射低下
口腔・鼻腔吸引
咽頭部低圧持続吸引の留置
器質的な狭窄 先天性気道狭窄
腫瘤・腫瘍
エアウェイ留置
再挿管と気管切開の考慮

 

抜管後に起こりうる問題

1上気道閉塞・誤嚥

気道が細い小児では、分泌物の貯留によって容易に気道狭窄を生じ、呼吸不全に至る。

特に自己排痰が困難な乳幼児では、口腔・鼻腔を吸引することにより、気道の開通性を維持する必要がある。

嚥下反射や咳嗽反射が低下している症例では、咽頭部に低圧持続吸引を留置して気道の開通性を維持し、誤嚥を防ぐことができる(図1)。しかし、侵襲的で、刺激による分泌物の増加や安静が保てない場合もあるため、適応を判断する必要がある。

図1低圧持続吸引

 

2無気肺

咳嗽反射や呼吸筋の低下が残存している症例では、抜管後の無気肺が問題になる。抜管後は、体位ドレナージや呼気介助法をはじめとした排痰援助を行う(図2)。また、早期に胸部単純X線撮影を行い、肺野の評価を行う。

図2排痰援助(体位ドレナージ)

 

 

木原秀樹:呼吸理学療法.救急・集中治療2010;22:339.より一部改変のうえ転載

 

予備力の低い小児では、吸引や呼吸理学療法を短時間のうちに繰り返したり、不適切な手技で行ったりすると、上気道の浮腫の助長や呼吸筋疲労が生じ、呼吸状態が増悪することもある。安易に吸引や呼吸理学療法を行わず、十分なアセスメントによって排痰援助手段を選択し、薬物療法を含めた安静の確保や、NPPVの導入を検討する必要がある。

 

3無呼吸

小児は、さまざまな原因で無呼吸発作を起こす。無呼吸は、その原因から、中枢性無呼吸(呼吸中枢に問題がある)と、閉塞性無呼吸(気道の閉塞)に分類されるが、抜管後にはその両方が起こりうる。

無呼吸の早期発見と判別には、胸郭・腹部の動きの観察と併せて、ETCOのモニタリングが有用である(図3)。

図3ETCO2モニタリング

 

胸郭・腹部の動きの停止とETCO波形の消失を認めれば中枢性無呼吸発作、胸郭・腹部の動きがありながらもETCO波形の消失を認めれば閉塞性無呼吸発作であると判断できる。

 

Column体位ドレナージって?

体位ドレナージとは、重力を有効に働かせて排痰を促す方法である。具体的には、痰の貯留部位が上側になる体位をとり、重力によって痰を誘導し、排出することを目的として行われる。

体位ドレナージとして必要となるのは、側臥位40~60度である。通常の体位変換で行う側臥位30度では、体位ドレナージの効果は得られない。そのため、側臥位30度は、絶対安静後の初期体位変換として行われる。

体位変換と体位ドレナージは混同されがちだが、違うものである。体位ドレナージは、疾患や治療による側臥位の制限がない患者に対し、合併症の予防・改善のために行われるものであることを理解する必要がある。

[Profile]
道又元裕
杏林大学医学部付属病院看護部長

 


[文献]

  • (1)日本集中治療医学会ICU機能評価委員会:人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版.http://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf(2014年11月18日閲覧)
  • (2)中川聡:小児の人工呼吸からのウィーニング.ICUとCCU2005;30:11-15
  • (3)谷昌憲他:小児呼吸不全患者の管理.急性・重症患者ケア2012;1:214.
  • (4)宮坂勝之訳編:日本版PALSスタディガイド.エルゼビア・ジャパン,東京,2008:120-121.
  • (5)志馬信朗,橋本悟,問田千晶:小児ICUマニュアル改訂第6版.永井書店,大阪,2012:79.
  • (6)木原秀樹:呼吸理学療法.救急・集中治療2010;22:339.
  • (7)久保実:低血糖小児科臨床2000;53:2217-2223.
  • (8)Lucas da Silva PS, de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med 2010; 11: 287-294.
  • (9)六車崇:人工呼吸器からのウィーニング.救急・集中治療2010;22:411-416.
  • (10)植田育也編:小児の呼吸管理Q&A.救急・集中治療2010;22:297-305.

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

[出典] 『新人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 (編集)道又元裕/2016年1月刊行/ 照林社

著作権について

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