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2018年06月26日

鎮静レベルの評価方法には、どんなものがあるの?|人工呼吸ケア

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。
今回は「人工呼吸中の鎮静レベル」に関するQ&Aです。

植村 桜
大阪市立総合医療センター看護部/急性・重症患者看護専門看護師

 

人工呼吸中の鎮静レベルの評価方法には、どんなものがあるの?

医療チーム全体で、RASSやSASなどの鎮静スケールを使用して評価します。

 

人工呼吸中の鎮静レベルの評価

患者にとって最適な鎮静レベルを維持するためには、医療チーム全体で鎮静レベルを適切に評価し、共通認識する必要がある。

鎮静レベルの評価方法として、PADガイドライン(『PADガイドラインってなに?』)では、信頼性・妥当性が検証されているRASS表1)やSAS表2)などの鎮静スケールの使用を推奨している。

表1RASS

スコア 用語 説明 刺激
+4 好戦的な 明らかに好戦的な、暴力的な、スタッフに対する差し迫った危険  
+3 非常に興奮した チューブ類またはカテーテル類を自己抜去;攻撃的な  
+2 興奮した 頻繁な非意図的な運動人工呼吸器ファイティング  
+1 落ち着きのない 不安で絶えずそわそわしている、しかし動きは攻撃的でも活発でもない  
0 意識清明な
落ち着いている
   
-1 傾眠状態 完全に清明ではないが、呼びかけに10秒以上の開眼およびアイ・コンタクトで応答する 呼びかけ刺激
-2 軽い鎮静状態 呼びかけに10秒未満のアイ・コンタクトで応答 呼びかけ刺激
-3 中等度鎮静状態 呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイ・コンタクトなし 呼びかけ刺激
-4 深い鎮静状態 呼びかけに無反応、しかし、身体刺激で動きまたは開眼 身体刺激
-5 昏睡 呼びかけにも身体刺激にも無反応 身体刺激

ステップ1

30秒間、患者を観察する。これ(視診のみ)によりスコア0〜+4を判定する

ステップ2

  1. で名前を呼ぶか、開眼するように言う
  2. 10秒以上アイ・コンタクトができなければ繰り返す
    以上2項目(呼びかけ刺激)により、スコア-1〜-3を判定する
  3. 動きが見られなければ、肩を揺するか、胸骨を摩擦する。これ(身体刺激)により、スコア-4、-5を判定する

日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会:人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン.人工呼吸2007;24(2):146-167.より引用

 

表2SAS

スコア 状態
7 緊急不穏状態 気管チューブやカテーテルを引っ張る
ベッド柵を越える
医療スタッフに暴力をふるう
ベッドの端から端へ移動する
6 高度不穏状態 度重なる注意にもかかわらず不穏がある
身体の抑制が必要
気管チューブを噛む
5 不穏状態 不安あるいは軽度不穏
座ろうとするが注意すれば鎮静化する
4 平静で協力的 平静
容易に覚醒し、命令に従う
3 鎮静状態 覚醒困難
声をかけるか軽くゆすると覚醒するが、再び眠る
簡単な命令に従う
2 鎮静過剰 身体刺激で覚醒
意思は通じない
命令に従わない
自発運動はある
1 覚醒不能 強い刺激によってわずかに反応する
あるいは反応しない
意思は通じない
命令に従わない

Riker RR, Picard JT, Fraser GL.Prospectine evaluation of the Sedation-Agtation Scale for adult criticaly ill patients. Crit Care Med1999; 27: 1325-1329.

 

RASSは、深鎮静から不穏・興奮状態を評価できる鎮静スケールで、せん妄のアセスメントツールであるCAM-ICUの評価項目にも含まれている(『せん妄を早期に発見するには、どんなアセスメントツールが有用?』)。

RASSは「人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン」においても推奨されており、国内でも普及が進んでいる。

筋弛緩薬を投与されているなど鎮静スケールでの評価が困難な場合は、脳機能の客観的指標であるBISなどの併用を考慮する。

全患者に共通した至適鎮静レベルは存在しないため、個々の患者に応じた目標鎮静レベルを設定し、医療チーム全体で共有する。

鎮静レベルの評価は数時間ごとに行うことが望ましく、鎮静薬の調整方法については、各施設の特性に応じたプロトコールを作成することが望ましい。

鎮静中は意識レベルが低下するため、中枢神経系の異常を見逃さないよう継続的に観察・評価を実施する。

 

略語

  • RASS(Richmond agitation-sedation scale)
  • SAS(Sedation-Agitation Scale)
  • CAM-ICU(confusion assessment method for ICU)
  • BIS(Bispectral Index)

[文献]

  • (1)日本集中治療医学会:ICUにおける鎮痛・鎮静に関するアンケート調査. 日集中医誌2012;19:99-106.
  • (2)日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会:人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. 人工呼吸2007;24:146-167.
  • (3)Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41: 263-306.
  • (4)飯田有輝, 坪内宏樹:ICU患者の早期運動療法の効果. ICUとCCU2012;36:407-413.
  • (5)臼杵理人, 松岡豊, 西大輔:集中治療室における急性ストレス障害(ASD)と心的外傷後ストレス障害(PTSD). ICUとCCU2012;36:181-187.
  • (6)古賀雄二, 若松弘也:ICUせん妄の評価と対策:ABCDEバンドルと医原性リスク管理. ICUとCCU2012;36:167-179.

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

[出典] 『新人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 (編集)道又元裕/2016年1月刊行/ 照林社

著作権について

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