2018年08月12日

直腸癌手術後ドレナージ

ドレーン・カテーテル・チューブ管理

ドレーンカテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。
今回は直腸癌手術後ドレナージについて説明します。

髙木和俊
獨協医科大学医学部第二外科准教授
櫻岡佑樹
獨協医科大学医学部第二外科助教
窪田敬一
獨協医科大学医学部第二外科教授
大島由喜
獨協医科大学病院看護部
小山喜代美
獨協医科大学病院看護部看護師長

 

《直腸癌手術後ドレナージの概要》

主な適応
直腸癌手術症例のすべて
目的
①情報ドレナージ:出血、滲出液の貯留、縫合不全など、術後の体腔内情報の獲得
②予防的ドレナージ:体腔内の炎症や感染の限局化と予防
③治療的ドレナージ:体腔内に貯留する血液・滲出液・膿などの排出
合併症
挿入部周囲の皮膚障害・感染、逆行性感染、ドレーンによる血管・腹腔内臓器の損傷
抜去のめやす
術後第5~7病日
排ガス・排便があったこと
排液に汚染のないこと
観察ポイント
排液 :性状(出血、混濁、便汁様など)や量を確認する
固定部 :固定糸・テープを観察し、テープの汚染があれば交換する。挿入部・固定部の皮膚も観察する
ケアのポイント
術直後 :体動時や体位変換時に誤抜去やドレーンの屈曲を起こしやすいため、体動時は介助を依頼するよう患者に促す
座位の苦痛緩和 :経会陰・経肛門経路ドレナージは、座位時に苦痛を伴う。やわらかいマットの使用や、殿部の圧迫を抑える動作方法を指導する

 

〈目次〉

 

直腸癌手術後ドレナージの定義

直腸癌手術におけるドレナージとは、術後に腹腔内・骨盤腔内に貯留する血液・膿・滲出液・消化液などの内容物を体外へ誘導・排出することである。

その目的によって、①情報ドレナージ、②予防的ドレナージ、③治療的ドレナージの3つに分類される(表1)。

表1目的によるドレナージの分類

目的によるドレナージの分類

 

直腸癌手術後ドレナージの適応と禁忌

当科では、術式(開腹手術か腹腔鏡下手術か)を問うことなく、直腸癌手術症例全例でドレナージを施行している。禁忌は設けていない。

直腸癌手術は、解剖学的に深部での操作である。骨盤内操作は感染のハイリスク因子で、縫合不全などの合併症の発生率は結腸癌手術に比べて高く、ひとたび感染が生じれば遷延しやすい1。術後の体腔内情報をモニタリングし、感染や縫合不全をはじめとする合併症を予防する目的で、多くの施設でもドレナージが行われている。

近年、ドレナージが感染や縫合不全の予防・防止となっていないことが多くの専門家から報告され2-6、ドレナージに対する考え方は変化しつつあり、ドレナージ不要論もある7

しかし、情報ドレナージもしくは予防的ドレナージとして挿入・留置されたドレーンが、縫合不全などの合併症発症時には治療的ドレナージを担い、再手術とならずにすむことはしばしば経験する。ドレナージを行わず縫合不全を合併し死亡した事例では、医師側が不利となった判例もある8。ドレナージで得られる利益は大きい。

 

直腸癌手術後ドレナージの挿入経路と留置部位

開腹手術では、ドレーンは手術創とは別の部位から目的部位まで最短ルートで直線的に挿入する。

腹腔鏡下手術でも同様であるが、ポート挿入部からドレーンを挿入する。

ドレーンは挿入部周囲の皮膚と縫合糸で固定される。ドレーンが体腔外に逸脱したり、体腔内に迷入しないように固定する。

ドレナージは、ドレーンの挿入経路、ドレーンの接続回路、ドレナージの方法の3項目で分類できる(表2)。

表2直腸癌手術後ドレナージの種類と利点・欠点

直腸癌手術後ドレナージの種類と利点・欠点

 

1ドレーンの挿入経路

直腸癌術後の主なドレーンの挿入経路は、経腹壁経路、経会陰経路、経肛門経路の3つである。

直腸癌手術後ドレナージ

経腹壁経路(図-a)

皮膚、皮下組織、腹壁を構成する筋を貫き、腹膜外を沿わせて腹腔内または骨盤腔内へ至る経路である。吻合部前面、吻合部後面、直腸肛門側断端、骨盤死腔などへ向けて挿入される。

ほとんどの直腸癌手術で用いられる挿入経路である。

 

経会陰経路(図-b)

ドレーンは座骨結節内側の会陰部より小骨盤腔に向けて挿入される。

腹会陰式直腸切断術で用いられる。

 

経肛門経路(図-c)

肛門から再建された腸管内に至る経路である。吻合部の減圧を図り、縫合不全を予防する目的で挿入される。

 

2ドレーンの接続回路

一般的に直腸癌手術時に挿入されるドレーンは、閉鎖式の受動的ドレナージであることが多い。情報ドレナージや予防的ドレナージを目的に挿入される。

感染や縫合不全が疑われる場合には、閉鎖式ドレーンをカットして開放式ドレーンとする。排液バックを接続することで生じる死腔を減らし、より直接的にドレナージが効くようにしている。ドレーン内の洗浄や吸引といった処置も容易になる。能動的ドレナージを行うことが難しくなるが、当科ではオープンタイプのパウチを用いて、半閉鎖式ドレーンとて工夫している(図1)。

図1半閉鎖的能動的ドレナージの工夫

半閉鎖的能動的ドレナージの工夫

 

直腸癌手術後ドレナージの合併症

いかなるドレーンも生体にとっては異物である。ドレナージを行うことで、程度の差こそあれ、違和感や痛み、体動の制限、QOLの低下は必ず発生することを意識すべきである。

長期にわたるドレーン留置は弊害になる。挿入部周囲の皮膚障害や挿入部感染のみならず、逆行性感染も認められる。ドレーンが逆行性感染の原因となることは古くから知られている。逆行性感染が少ないとされる閉鎖式ドレーンでも、術後24時間以上でcolonization(生着)率の増加、術後5日目からの排液細菌培養陽性率の増加が報告されている1

ドレーンによる血管や腹腔内臓器の接触圧迫による損傷、不十分な固定によるドレーンの逸脱や迷入も経験するところである。

 

直腸癌手術後ドレナージの利点と欠点

挿入経路、接続回路、ドレナージ方法のそれぞれで、その利点と欠点を述べる。

1ドレーン挿入経路(表2-1

経腹壁経路で挿入されたドレーンは、経会陰経路や経肛門経路で挿入されたドレーンに比較して、患者の体動制限は少ない。経会陰経路や経肛門経路で挿入されたドレーンでは、挿入部の違和感や痛みの訴えは多く、座位になれないとの訴えが聞かれることもある。

一般に経腹壁経路でドレーンを挿入された患者で術後生活の質は高い。その一方で、腹会陰式直腸切断術の際には、骨盤死腔までの距離は経腹壁経路で長く、経会陰経路で最短である。経会陰経路でより直接的で良好なドレナージが期待できる。

 

2ドレーン接続回路(表2-2

開放式とした場合、排液バックが不要であるため、患者の体動制限は少ないが、ガーゼ交換の回数は多くなる。排液が直接皮膚に触れやすく不快感や皮膚障害は起こりやすい。排液の臭気が問題となることもある。

開放式ドレナージはドレーン内を吸引・洗浄して、ドレーン閉塞を確認・予防することができるが、逆行性感染のリスクは高くなる。感染を生じた場合には直接洗浄することが可能である。

閉鎖式とした場合には、排液の性状の観察と定量が容易で、感染率や細菌培養陽性率が低くなり、頻回のガーゼ交換は不要となる。管理費用の削減につながることも報告されている9。欠点としては、体動が制限されやすいこと、排液の臭気の変化に気づきにくいこと、ドレーン内腔の閉塞に気づきにくいことが挙げられる。

 

3ドレナージ方法(表2-3

能動的ドレナージは、受動的ドレナージよりも良好なドレナージ効果が期待できる。しかし、常に陰圧がかかっている必要のある閉鎖式ドレナージのため、陰圧をかける装置が必要となり、回路は一般に受動的ドレナージより複雑である。患者の体動は制限されやすく、ドレーン内腔の閉塞に気づきにくい。体腔内臓器をドレーン内に巻き込み損傷する恐れもある。その管理には受動的ドレナージよりも注意を要する。

 

直腸癌手術後ドレナージのケアのポイント

ドレナージは、痛みや違和感、体動制限など、患者に何かしらの不利益をもたらす。

手術直後は、創部痛により体動や可動域が制限されやすい。体動時や体位変換時に誤抜去やドレーンの屈曲を起こしやすい。そのため、体動時は看護師に介助を依頼するよう患者に促す。

経会陰経路や経肛門経路で挿入されたドレーンは、座位時に苦痛を伴う。やわらかいマットの使用や、殿部の圧迫を最小限に抑える起き上がり動作の方法を指導する。

ドレナージの重要性を患者に啓蒙する。

以下に挙げる3項目に留意し、異常を察知した場合は、すみやかに医師・スタッフへ報告・連絡・相談することが重要である。

 

1ドレーンの固定

固定糸に異常がないか、牽引による皮膚障害が生じていないかなど、ドレーン挿入部を観察する。

ドレーンの屈曲・閉塞はないか、ルートを観察する。

ドレーン固定用テープも観察し、固定不備による自然抜去(脱落)や迷入がないよう注意する。固定用テープが排液で汚染されると、粘着力が低下して誤抜去や牽引による皮膚障害につながるため、固定用テープを交換する。

固定用テープは確実に固定できるテープを選択する。皮膚へのダメージを最小限に抑えるため、低刺激性テープの選択やΩ型留めをするなどの工夫を行う。

ドレーンは皮膚に確実に固定する。固定部位は関節や鼠径部などの折れ曲がる部位は避け、寝衣や下着の着脱、体位変換、起き上がり時、歩行時に支障がない場所を選択する。

ドレーンの固定部位は、経会陰経路や経肛門経路で挿入された場合、大腿部で固定することが多い。固定不備がないか特に注意する。

腹圧がかかったときに誤抜去しやすい。

観察時には、羞恥心が強い部位を露出することを理解し配慮する。

 

2排液・滲出液の性状・量

ドレーン挿入部からの滲出液の有無、性状、量を観察する。

滲出液が増加し、排液バックへの排液量が減少している場合は、有効にドレナージされていない。ドレーンの閉塞やドレーンの留置位置が不適切となった可能性がある。

ドレーン内の排液の性状・量は定期的に観察する。

ドレーン排液が血性となり、排液量が増える場合は「出血」を疑う。

排液の性状が混濁した場合や便汁様に変化した場合は「縫合不全」を疑う。

腹部症状の有無やバイタルサインの変動を確認する。

腹痛やバイタルサインの変動がみられる場合、ドレーンの排液の変化がみられなくても、出血や縫合不全を引き起こしていることがある。

 

3感染予防

ドレーン挿入部の汚染に注意し、フィルムドレッシング材を活用する。

挿入部痛や皮膚の発赤・熱感・腫脹が観察された場合は、炎症や創部感染の可能性を考える。

ドレーン挿入部位よりドレーンの排液バックを高く上げると「逆行性感染」の可能性が高くなる。排液バックはドレーン挿入部より低位に保つ。

 



本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社

著作権について

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