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2017年03月23日

胸部X線検査

『循環器ナーシング』2016年7月号<よくわかる循環器検査>より抜粋。
胸部X線検査について解説します。

Point

  • X線画像を比較してみることで,行った看護が効果的であったかの評価ができる!
  • 胸部X線検査は,呼吸状態だけでなく心拡大の有無や体内水分バランスのアセスメントにも有効!
  • 正しい撮影方法が正確な診断につながる!

原田愛子
(国立循環器病研究センター 心臓内科系集中治療室(CCU) 副看護師長,集中ケア認定看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

胸部X線検査は,循環器疾患の患者のアセスメントを行ううえで重要な所見となります。

本コラムでは,胸部X線検査の基本的な判読のポイントに加え,その判読内容をケアにつなげるためにはどうすればよいかについて述べたいと思います。

とくに循環器疾患の患者においては,心拡大の程度,肺うっ血の有無,胸水の有無など,直接治療方針に結びつく所見を得ることができるため,胸部X線検査は欠かせない重要な検査となります。

胸部X線検査の所見によって治療が変わることも多いため,呼吸状態の評価の視点だけでなく,胸部X線検査の所見から患者の循環動態をアセスメントできるようになりましょう。

 

胸部X線検査の目的

心拡大,肺うっ血,胸水の有無などの所見から循環器疾患の診断を行うとともに,治療の評価指標とします。

 

胸部X線画像の判読の基礎知識

X線写真の原理

皆さん,「X線画像は何色ですか?」と聞かれたらどう答えますか? ほとんどの人が「白黒です」と答えると思いますし,カラーのX線画像を見たことがある人はいないのではないでしょうか(後から色をつけたものを除いて)。

基本的にX線画像は白黒です。これは,体のなかをX線が通ったときにどの程度X線が吸収されたかを白黒の濃さ(濃淡)で表しているからです。

図1を見てください。

図1正常なX線画像

正常なX線画像

 

白っぽく映っているところと,黒っぽく映っているところがあります。なぜこのような濃淡が出るかというと,先ほど述べたようにX線の吸収の程度で変わってくるからです。

 

X線が通ると黒く映り,通りにくいと白く映る

X線写真を撮る際には,X線管からX線が出て,それが検出器(カセット)に当たります。このとき,どれくらいX線が体を通過したかによって色の濃さが変わります。

図1 では肺の形が黒く映っています。これは,空気を多く含むところはX線が通りやすいためです。

逆に通りにくいところ,すなわち空気が少ない場合は白く映ります。そのため,同じ肺でも肺水腫のように水分を多く含んだ肺の場合,X線は通常より通りにくく,白っぽく映ってしまいます。

このようにX線の通りやすさ,通りにくさを考えながら画像を読んでいきます。

胸部X線写真に映るもののうち,X線が通りやすい(空気が多い)のは肺,通りにくい(空気が少なく密度が濃い)のは,心臓,骨,血管,などの臓器です。

 

胸部X線検査の撮影条件

どのような体位で撮るか

胸部X線の検査を行う際,どんな体勢で撮影するかによって映り方は大きく変わってきます。

通常撮影時は立位になり,正面を向いて撮影します。皆さんも健康診断などで撮影した経験があるのではないでしょうか。

また,胸水などが疑われる場合,胸水の溜まり具合を判定しやすい横からの撮影を行うこともあります。

しかし,入院患者のなかにはこのような体位で撮影ができない場合も多くあります。

とくに集中治療室に入室している患者はベッド上から降りられないこともあり,補助循環装置を装着している患者などはベッド上で頭を上げることも困難です。

その場合はポータブル撮影が行われます(図2)。

図2ポータブルX線撮影装置

ポータブルX線撮影装置

 

しかし,本来X線画像撮影は,立位できちんと正面を向いていることが前提となりますので,ポータブル撮影が必要な場合は,撮影時に角度のずれなどが生じている可能性が高いことを念頭に置く必要があります。

そのため,撮影の介助に付く際はできるかぎりよい条件で撮れるように体位を整える必要があります。

立位,座位,臥位では正面から撮っていても横隔膜の位置や臓器の位置などが変わるため,医師がどのような体位での撮影を指示しているか確認することも必要です。

 

より正確により安全に撮影するための介助方法

ポータブル撮影が必要な患者は多くが重症であり,時には撮影用のカセットを入れる動作だけで息苦しさや不整脈を誘発してしまう場合もあります。

とくに点滴やチューブ類が多く使用されている重症な患者では,複数名で介助が必要な場合もあるため,決して一人で無理やり体を起こしてカセットを入れたりしてはいけません。

ゆっくりとカセットを入れ,できるかぎり正面を向いた状態にできるよう放射線技師とともに調整します。

このとき,できるだけ不必要なものが画像に映らないようにします。撮影の間だけでも心電図モニターが外せないか,服のボタンや点滴のラインが映らないかなどに注意します。

円背などで正面を向くのが難しい場合はクッションなどを利用し,できるかぎり正面画像が撮れるように工夫が必要です。

 

撮影方向も意識する

ポータブル撮影であっても,きちんと正面を向いて撮影すれば画像は撮れるため,それなら自分で検査室に行けない患者は皆ポータブル撮影にすればいいのに…と思ったことはありませんか?

たしかにポータブル撮影は放射線技師がベッドサイドに来てくれるため,こちらから患者を検査室へ連れていくよりも業務量としては少なくなるかもしれません。

しかし,検査室での撮影と,ベッドサイドでのポータブル撮影では決定的に違うことがあります。

それが「撮影方向」です。

検査室で立位で撮影する際,X線は背部から胸部に向かって照射されますが,ポータブル撮影では胸部から背部に向かって照射されます。これにより,心臓や縦隔のサイズが変わって映し出されます。

そのため,循環器疾患患者において重要な心胸比などをみるためにはできるかぎり背部から映した画像が必要となります(図3)。

図3撮影方向

ポータブルX線撮影方向

 

しかし,必ずしもすべての患者が立位で撮影できるわけではないため,どのような条件で撮影した画像なのかを念頭に置いてアセスメントする必要があります(メモ1)。

メモ1PA像とAP像

検査室で行うように背部から胸部にかけてX線を照射する場合を“後ろ(posterior)から前(anterior)に向かって照射する”という意味で「PA像」といい,前(anterior)から後ろ(posterior)に向かって照射する場合を「AP像」といいます。正確な撮影条件にするにはできるだけPA像で撮ることが重要です。

 

胸部X線画像には何が映るのか

胸部X線画像に映る組織・デバイス

胸部X線検査では,心臓,肺,気管,横隔膜,胃,十二指腸の撮影が可能であり,併せてそれらの周囲に挿入されているデバイス(気管チューブやカテーテルなど)を確認することができます。

 

チューブ・ライン類の位置の確認

循環器疾患患者において胸部X線画像を撮る目的は,診断や評価だけではなく,挿入されたデバイスの位置の確認もあります。

挿管管理が必要であったり,中心静脈ライン挿入が必要であったりとさまざまなデバイスが挿入されるため,それらが正しく挿入されているかも併せてみていく必要があります(図4)。

図4挿入されたデバイス例

挿入されたデバイス例

挿入されている各デバイスが正しい位置にあるか確認する。
・気管チューブ:気管チューブ先端位置と気管分岐部を確認する。気管分岐部は第4,5胸椎の高さであり,適切なチューブの先端位置は気管分岐部より2〜3cm上。
・スワン・ガンツカテーテル:先端が肺動脈まで挿入されているかを確認する。
・中心静脈カテーテル:頸部・鎖骨下から挿入され,上大静脈内にあるか,先端が右房の手前にあるかを確認する。

 

循環器疾患と胸部X線画像

さて,X線画像において,空気が多いところは黒く,水が多いところは白く映るということは前述しました。

そこで,ここからは具体的にX線画像とともに循環器疾患患者へのケアを考えていきたいと思います。

 

心不全増悪により緊急入院となった例 (図5

図5心不全増悪により緊急入院となった例

心不全増悪により緊急入院となった例

図5Aは心不全増悪により緊急入院した患者の胸部X線画像です。

全体的に肺が白っぽくなっている(肺野の透過性の低下)のがわかるでしょうか。

心不全をきたすとX線画像上ではうっ血所見が認められます。肺うっ血は肺に水が多くなった状態であるため,通常よりもX線が通りにくくなり,白っぽい画像になります。

また,肺静脈やその周囲の間質に水が溜まることで,とくに下肺を中心に水が溜まって膨れあがり,間質の肥厚が生じます。

この状態は,X線画像では肺の下あたりに水平な1cm程の線となって現れ,これを「Kerley's B line」と呼びます(図6)。

図6Kerley's B line

Kerley's B line

 

このような所見がみられる場合は,呼吸状態に十分注意して看護していく必要があります。

さらに呼吸音,呼吸回数,呼吸様式,血液ガス分析を観察するとともに,尿の流出の程度,利尿薬使用時の反応などをみながら,体内の水分バランスをアセスメントする必要があります。

体内から余分な水分が排出されると肺うっ血は改善し,X線画像上も肺うっ血の所見は消え,白っぽく映っていた肺が通常通り黒く映し出されます。

また,肺うっ血の治療としてしばしば非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)が使用されますが,この場合もNPPV使用前と使用後でどのようにX線画像の所見が変化しているか確認が必要です。

X線画像の所見で改善が認められれば,NPPVの離脱に向けて治療が進んでいきます。

肺うっ血の状態が重症化すると肺水腫となり,さらなる呼吸状態の悪化や,侵襲的処置の必要性が高まるため,水分出納管理やNPPVの確実な管理が求められます。

図5Bは緊急入院の翌日のX線画像です。NPPV装着および,利尿薬による除水で肺うっ血は改善されました。即座に治療を行ったことにより,数時間でX線画像上でも確認できるほど改善が認められています(メモ2)。

メモ2急性心不全の場合

急性心不全の場合,肺うっ血も急激に進行することが多く,早期の対応が必要となります。呼吸苦からせん妄状態をきたすことも多く,NPPVを装着しようとしても認容性が悪くマスクを装着できないこともあります。胸部X線画像を確認し,NPPVによる治療が必要であると判断された場合は,少量の鎮静薬を使用したうえでNPPVを行うこともあります。

 

 

心房中隔欠損症に対するカテーテル後に気胸をきたした例(図7

図7カテーテル治療後に気胸をきたした例

カテーテル治療後に気胸をきたした例

図7は心房中隔欠損症に対する心房中隔閉鎖術(アンプラッツァー)を受けた患者のX線画像です。

右側の肺が左に比べて黒っぽいのがわかるでしょうか。「黒い=X線が通りやすい」ことを考えると,左肺より空気の入りがよいと考えられなくもありません。

しかし,よく見るとこの黒っぽい部分(で囲んだあたり)には通常みられる血管陰影が確認されず,黒くつるっとした所見になっています。

これは何らかの理由(この症例ではスワン・ガンツカテーテル挿入処置)によって右肺に気胸をきたし,肺が虚脱したことにより空洞ができ,そこをX線が通過することで黒く映し出されたためです。

この場合,胸腔ドレーンを挿入し,虚脱した肺を膨らませる必要があります。循環器疾患の患者は呼吸状態の悪化が容易に循環動態の悪化につながるため,早急な対応が必要となります。

 

図8胸腔ドレーン挿入後

胸腔ドレーン挿入後

図8は胸腔ドレーンを挿入した後のX線画像です。

胸腔ドレーンの先端位置を確認するとともに,虚脱した肺が膨らみ血管陰影が確認できるかをみます。また,併せて呼吸状態の変化にも注意していきます。

治療に伴う処置を行った場合,このような合併症を起こすこともありますので,処置後のX線画像を注意して確認する必要があります。

 

劇症型心筋症により肺水腫を きたした例(図9

図9高度な肺水腫をきたした例

高度な肺水腫をきたした例

図9Aは明らかに肺全体が真っ白に映っているのが確認できます。高度な心不全状態が続くと,このように肺が全体的に白く映し出されます。

ここまで高度な肺水腫をきたした場合,呼吸・循環を維持するために,人工呼吸器の装着,体外膜型人工肺(ECMO)などの機械的補助を使用することもあります。

痰の吸引時には性状に注意し,泡沫痰の有無・程度,人工呼吸器の設定状況を観察しながら,ケアに当たらなければなりません。

また,水分を多く含んだ肺は重くなるため,とくに背面の無気肺(下側肺障害)を形成しやすくなります。循環動態の変化に注意しながら体位ドレナージを行うことで下側肺障害の予防につながります。

本症例は劇症型心筋症による心不全に対し,ECMO,補助人工心臓装着を行い,循環管理と呼吸管理を続けることで,最終的にECMO,補助人工心臓を離脱し,歩いて退院が可能となりました。

図9Bは退院前のX線画像です。真っ白だった肺は正常に近い状態に戻っています。肺野の透過性が低下している場合には,炎症性なのか,気道閉塞や胸水に伴うものなのか,鑑別が必要となることが多いため,呼吸器系のフィジカルアセスメントを積極的に行うとともにCT所見など他の画像所見を参考にしてケア計画を立案していくことも大切です。

 

肋骨横隔膜角にも注目しよう(図10

図10肋骨横隔膜角の確認

肋骨横隔膜角の確認

X線画像を確認する際,色の濃淡だけでなく肋骨横隔膜角にも注目する必要があります。

肋骨横隔膜角とは肋骨を結ぶ線と横隔膜が作り出す角のことであり,通常は鋭角です(図10A)。しかし,胸水貯留など何らかの原因により,このとがった角が鈍角になることがあります(図10B)。

心不全患者では胸水貯留をきたす症例も多いため,肋骨横隔膜角が鈍角になっている場合は,より胸水が評価しやすい横からの画像を撮るように医師にコンサルトしたり,経時的な画像の変化に注意したりすることが必要です。

 

肺だけでなく心臓も確認しよう

胸部X線画像には肺だけでなくさまざまな組織が映し出されます。循環器疾患の患者においては,肺の状態に加えて心臓の状態もX線画像で確認し,状況を把握する必要があります。

最も重要で基本的なものとして,心胸比の確認があります。心胸比を調べるためには,立位で撮影したPA像で確認する必要があることは前述しました。では心胸比はどうやってみればよいのでしょう。

心胸比は胸郭と心臓の割合であり,心臓の大きさを推察するために重要です。現在はX線画像から自動で心胸比を計算してくれる便利なものもありますが,基本的な知識として計算方法は理解しておきましょう(図11)。

図11心胸比の確認

心胸比の確認

 

おわりに

胸部X線画像は私たちに多くのことを示してくれていますが,判読は容易ではありません。

そのため,X線画像を見ることに苦手意識を持っている方も多いのではないでしょうか。さまざまな症例を通してX線画像を見る目を養いながらアセスメントし,看護につなげていくことが重要です。

看護師はX線画像をみて診断するわけではありません。しかし,自分たちが行っている看護がどのように患者に影響を与えているかを評価するためにX線画像は大変有用です。

苦手意識を持たず,どんどんいろいろな画像を見て慣れていくことで,そこから必要な看護も見出すことができるのではないでしょうか。

 


[引用・参考文献]

  • (1)道又元裕ほか:アセスメントに活かす画像読影.重症集中ケア,13(4):2-8,2014.
  • (2)長尾大志ほか:レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室.日本医事新報社,pp2-139,2015.
  • (3)百島祐貴:画像診断コンパクトナビ.医学教育出版社,pp122-135,2012.

[Profile]
原田愛子(はらだ あいこ)
国立循環器病研究センター 心臓内科系集中治療室(CCU) 副看護師長,集中ケア認定看護師
2006年 国立循環器病研究センター入職,心臓血管外科系集中治療室(ICU)配属。2010年 3学会合同呼吸療法認定士取得。2013年 集中ケア認定看護師資格取得。2015年4月より現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2016 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2016年7月号※リンク確認する※

循環器ナーシング2016年7月号

P.15~「胸部X線検査」

著作権について

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