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2016年12月22日

せん妄を有する心不全患者へのケア

『循環器ナーシング』2015年10月号<心不全を徹底理解!応用編>より抜粋。
せん妄を有する心不全患者へのケアについて解説します。

 

Point

  • せん妄は,身体疾患や薬剤を原因とする器質性の意識障害である!
  • せん妄は認知機能障害や幻覚・妄想などの精神症状を伴い,日内変動がみられる!
  • せん妄の原因を理解し,対処することがせん妄の治療・ケアにつながる!

安原沙織
(公立豊岡病院組合立 豊岡病院 看護部,精神看護専門看護師)

竹原 歩
(兵庫県立大学 看護学部 生涯広域健康看護講座 精神看護学 助教,兵庫県立姫路循環器病センター 看護部 精神看護専門看護師〔非常勤〕)

 

〈目次〉

 

はじめに

せん妄は,入院患者の10〜40%で起こるといわれており,循環器疾患患者においても高い頻度でみられます。なかでも心不全患者のせん妄発症率は高く,低心機能の患者ほどせん妄の持続期間が長いといわれています。

しかし,一般的に看護師はせん妄ケアに対して苦手意識を持つ傾向にあります。またせん妄の認識は高いとはいえず,看護師がせん妄と認識する割合はせん妄と診断された患者の30%という報告があるほどです。

せん妄発症事例の多くは,早期に発見し,対処可能な原因を明確にすることで,重症化を予防することが可能となりますので,せん妄ケアの認識を高めることが大切です。

 

せん妄の診断基準

せん妄を早期に発見し診断することは,治療や看護の有効性を高めるためには不可欠です。せん妄の診断基準として,米国精神医学会のDSM5がよく用いられます(表1)。

表1米国精神医学会による診断基準(文献1文献2をもとに作成)

米国精神医学会による診断基準(文献1,2をもとに作成)

 

ボーッとしていて周囲の状況をよくわかっておらず(A),その症状は短期間に進行し,一日のなかで症状のむらがあり(B),認知の変化,または幻覚,妄想などの知覚の障害がみられ(C),認知症など脳の器質性疾患で説明できない,また,昏睡のような覚醒度の低下ではなく(D),その原因が身体疾患,あるいは薬物と考えられる(E)場合に,せん妄と診断されます(memo1)。

memo1せん妄と認知症の鑑別

せん妄は認知症と間違われやすいのですが,せん妄は意識障害があり,急激な発症,日内変動(夜間に悪化することが多い)があるのが特徴です。

 

せん妄発症が疑われたら,アセスメントツールを用いて見極める

せん妄の早期発見と重症化予防のために,せん妄の評価尺度を用いることは重要です。

せん妄の評価尺度には,日本語版ニーチャム混乱・錯乱状態スケール(J-NCS),せん妄評価尺度98年改訂版(DRS-R-98),CAM-ICUなどさまざまなツールがあります。ここでは,現場の看護師が使いやすいツールとして,せん妄スクリーニング・ツール(DST)を紹介します(図1)。  

図1せん妄スクリーニング・ツール:DST(文献3より引用)

せん妄スクリーニング・ツール:DST(文献3より引用)

 

このツールは,患者との会話や病歴聴取,看護記録,さらには家族からの情報などによって得られる全情報を用いて評価します。せん妄の症状は1日のうちでも変転するため,DSTは少なくとも24時間を振り返って評価します。

 

せん妄発症の要因を検討する

せん妄の原因は多岐にわたりますが,せん妄の重症化予防や治療,看護ケアの方向性を検討するうえで,発症の原因を理解することは重要です(図2)。

図2せん妄の発症要因(文献4を参考に作成)

せん妄の発症要因(文献4を参考に作成)

 

準備因子

準備因子とは,入院前から患者が持っているせん妄へのなりやすさにかかわる因子のことです。

心不全の患者は高齢者が多く,脳血管疾患などの既往や認知症を持つ場合が少なくないため,準備因子をより多く持っているといえます。また,毎日飲酒していた患者や,睡眠薬や抗不安薬として使われるベンゾジアゼピン系薬剤を常用している患者では,入院することでその離脱症状によりせん妄を発症することがあります。

 

促進因子

促進因子は,入院後の環境の変化やそれに対する患者の心理的反応を示しています。

入院することで環境の変化が加わり,ICU・CCUという特殊な環境での感覚遮断,治療のための安静臥床や身体拘束などによる苦痛が促進因子となります。

 

直接因子

直接因子はさまざまな身体疾患や全身状態の変化,および薬剤など直接的な原因となる因子です。

急性期においては,呼吸・循環不全に加え,代謝障害や電解質異常など,全身状態のさまざまな変化が直接因子となります。  

このような原因となる因子が複合的に関係しあってせん妄は発症するといわれています(memo2)。

 

memo2せん妄発症要因の理解がケアのポイント

目先の不穏にとらわれることなく,せん妄の原因を探索することがせん妄ケアの第1ステップ。要因の特定が難しい場合や,改善が困難な場合でも,看護ケアによって改善できる促進因子に注目します。

 

せん妄発症時のケア

せん妄発症の要因への介入を検討する

直接因子への対応

せん妄発症時のケアとして,まずはせん妄の原因となる直接因子を検索し,原因に対する治療が優先されます。また,薬剤が原因と考えられる場合は,原因薬剤の変更・中止が行われます。  

心不全患者の場合,心不全による全身状態の変化によりせん妄が起きざるをえない状況にあります。そのため,看護師として患者の全身状態のアセスメントを行う必要があります。

心不全により低酸素状態が考えられる場合は,適切な酸素管理は行われているか,電解質異常や脱水がある場合は,適切に補正が行われているかなど,適切な治療につなぐためのアセスメントが看護師には求められています。  

また,せん妄の原因となる薬剤で高い頻度でみられるのは,睡眠薬や抗不安薬として使われているベンゾジアゼピン系薬剤です(表2)。不安感や不眠のために使用される薬剤ですが,せん妄の症状を助長してしまう危険性があります。ベンゾジアゼピン系薬剤がせん妄の原因となりうることを意識して,不眠の対処を検討する必要があります。

表2ベンゾジアゼピン系薬剤

ベンゾジアゼピン系薬剤

 

促進因子への対応と心理面に配慮したかかわり

促進因子に対する介入は,看護師の裁量が大きいので,ぜひとも取り入れたいケアです。促進因子に対する具体的な介入内容を表3に示しました。  

表3促進因子に対する介入内容

促進因子に対する介入内容

 

また,促進因子への対応と同時に,患者の心理面に配慮したかかわりが重要です。せん妄患者は周囲の状況がよくわからず,幻覚や妄想などから不安や恐怖を体験しています。患者の心理面も理解しながら,安心感を与えるケアが大切です。  

具体的には,日常的な会話やケアのなかで,認知機能障害に応じたコミュニケーションの取り方を工夫します。

患者と話すときには,患者と目が合うようにし,自分の名前と看護師であることを伝え,注意をこちらにしっかりと向けるようにします。内容は,短く,簡潔で,具体的な言葉を用いたり,たとえば,尿器を示しながら排尿をたずねるなど,目に見えるもので補強しながらかけを行います。また,見当識をつける場合は,「○○さん,おはようございます。もうすぐ朝の8時で,お食事がきますよ」などとさりげない会話のなかで行います。  

患者の幻覚・妄想に対しては同調せず,しかし無理に訂正することなく,患者が体験していることで沸き起こる感情に耳を傾けフィードバックします(memo3)。

memo3安心感を与えるケアのコツ

ゆっくりとした声で話しかけ,落ち着いた態度で接します。可能であれば,数人の固定した看護師がかかわり,患者にとって“顔なじみの看護師”になることで,安心感を与えるケアを提供します。

 

せん妄に対する薬物療法

せん妄発症の要因への介入を検討したうえで,対症療法として,向精神薬による薬物療法が行われます(表4)。  

表4せん妄に対する薬物療法の概要(文献5より引用)

せん妄に対する薬物療法の概要(文献5より引用)

 

内服できない場合や興奮を伴う場合の第一選択薬として,ハロペリドールやリスペリドンなどの抗精神病薬が投与されることが多いのですが,心不全患者ではとくに,その副作用に気をつけなければいけません。

とくに抗精神病薬の循環器系の副作用として,一過性の血圧低下や心室頻柏があります。米国精神医学会は,ハロペリドールの静脈内投与を行う際には心電図モニターを装着し監視するよう推奨しています。心不全患者は高齢者が多く,心機能が低下していることから,抗精神病薬の投与量には細心の注意を払う必要があります。  

また,気をつけなればならない抗精神病薬の重要な副作用の1つに,神経系の副作用があります。抗精神病薬には脳内の神経伝達物質をブロックする作用があるため,錐体外路性副作用が現れる場合があります。歩行障害から転倒してしまったり,嚥下障害から誤嚥してしまったりするなど,病状悪化やADLの低下を招く危険性があります。  

以上のことから,心不全患者のせん妄対策においては,せん妄を早期に発見し,早期に対処することが大切です。

いったん患者の興奮が強くなってしまうと,抗精神病薬の効果が得られないことが多く,そのため投与量が増え,心負荷の危険性が高くなります。せん妄を丁寧にアセスメントし,患者の興奮が強くなる前に,早めの投与が必要になります(memo4)。

memo4抗精神病薬投与のコツ

抗精神病薬は,患者の興奮が強まる前に投与すること。せん妄が遷延する場合,毎日同じ時間(たとえば夕食後など)に投与すると,薬剤の評価がしやすいです。

 

安全面への対応

興奮の強い不穏を呈する患者への安全の確保については苦慮するところであり,そのために早期発見・早期対処が大切です。

それでも不穏となってしまった場合,その要因を明らかにし,可能なかぎり除去あるいは緩和することを検討したうえで,自傷他害の危険性や転倒・転落のリスクのアセスメントを行い,障害物や危険物の除去などの環境整備を行います。

点滴ルート・チューブ類については,その点滴・チューブ類による治療が本当に必要か,早期に抜去できないか医師と検討することが大切です。どうしても治療に必要な場合は,患者が気にならないような工夫をしたり,点滴の時間を考慮したりします。  

興奮が強い場合は,身体抑制もやむをえないこともありますが,かえって患者の興奮を強めることがあり,患者の人権を守るという見地から慎重に検討する必要があります。また,身体抑制だけでなく,薬剤の増量や個室での集中的観察,家族による見守りも,一歩間違うと「抑制」になりうることを忘れてはいけません。

現状をいかに安全に,安楽に乗り越えるために,どのような対策が必要かという視点を持ち続けることが大切です。

 

家族へのケア

せん妄を発症した患者を目の当たりにすると,家族は「どう接したらいいのだろう」「認知症になったのでは」と大きな不安を抱えます。家族の不安は患者に伝わり,せん妄の悪化につながるので,家族のケアは大きな治療的効果を持つといわれます。  

患者の心不全について家族へ説明するときと同様に,せん妄に関しても,病態や症状,現在の状況,見通し,ケアなど十分な情報を提供することが大切です。

筆者の勤務する施設では,精神科リエゾンチームがせん妄についてのパンフレットを作成し,病棟看護師が家族へ説明する際に使用しています(図3)。家族の存在や家族のケアが持つ力について説明し,症状への対応の仕方を助言することも必要です。

しかし,こちらから一方的に説明するだけでなく,家族が感情表出できるよう,見守る家族のこころのつらさに共感的にかかわり,家族に対してもサポートしていくことを伝えることが大切です。

図3家族用せん妄パンフレット

家族用せん妄パンフレット

 

せん妄発症時のケアの実際

事例:A氏,80代,男性

〔入院時診断名〕

慢性心不全急性増悪

〔既往症〕

慢性心不全,肺気腫脳梗塞(ADLは自立)

〔身体状態〕

脈拍 90回/分(心房細動),血圧 100/50 mmHg,サチュレーション 95%(3Lネーザル),EF 42%(心エコー)

〔内服薬〕

ベラパミル(抗不整脈薬),アンブロキソール(去痰薬),フロセミド(利尿薬),ブロチゾラム(睡眠薬)

〔持続点滴薬〕

ドブタミン(強心薬),カルペリチド(心不全治療薬)

入院後より酸素療法と点滴加療が開始されました。入院した夜,患者は「眠れない」と担当の看護師に訴えました。看護師は,患者が入院前から服用していた睡眠薬を患者に飲んでもらうことにしました。患者はしばらく寝ていたようでしたが,夜遅くなってから,「家に帰る!」と大声で叫び,安静が必要な病状であるにもかかわらず,何度も起き上がろうとしていました。看護師は入院中であることと安静が必要であることを患者に何度も説明しましたが,患者は聞き入れず,制止する看護師の手を振り払おうと必死でした。看護師は安全上の問題があると判断し,当直医に相談のうえ,ハロペリドールの点滴を使用しました。
翌朝,患者は前日のような興奮はありませんが,ぼんやりしていて,放っておけばずっとそのままの状態で,ウトウトしていました。また,ときおり天井を指さし「虫がいる」とじっと見つめていたりしていました。

 

アセスメントツールを用いて見極める

担当の看護師はDSTを用いて,せん妄のスクリーニングを行うことにしました。入院してからの24時間を振り返って評価したところ,「A:意識・覚醒・環境のレベル」では,「興奮」(夜遅くなってから,「家に帰る!」と大声で叫ぶ),「睡眠−覚醒のリズム」(すぐにウトウトしたり,ぼんやりしたりしている),「幻覚」(ときおり天井を指さし「虫がいる」とじっと見つめている)の項目で該当すると考えられました。  

次に,患者との面接で「B:認知の変化」をチェックしました。その結果,「見当識障害」(日付や場所が答えられない),「記憶障害」(入院に至る経過など,最近の記憶があいまい)の項目で該当すると考えられました。さらに,「C:症状の変動」では,「現在の精神症状の発症パターン」(昨晩急激に始まった),「症状の変動性」(夜間にかけて悪化したが,翌朝は問題行動なく過ごしている)の項目で該当すると考えられ,「せん妄の可能性あり」という結果となりました。

  • A:意識・覚醒・環境のレベル「興奮」「睡眠−覚醒のリズム」「幻覚」の項目で該当
  • B:認知の変化「見当識障害」「記憶障害」の項目で該当
  • C:症状の変動「現在の精神症状の発症パターン」「症状の変動性」の項目で該当

↓↓

せん妄の可能性あり

せん妄発症の要因を検討する

次に担当の看護師は,患者が持つせん妄発症の要因について,現在ある情報を整理することにしました。

  • 準備因子「高齢」「脳血管障害の既往」
  • 促進因子 「環境の変化(緊急入院)」「睡眠−覚醒リズムの障害(夜間不眠)」「不快(全身倦怠感,呼吸困難感)」
  • 直接因子 「低酸素」「心不全」「不整脈」「呼吸不全」「薬物(ベンゾジアゼピン)」

↓↓

せん妄発症

 

せん妄発症の要因への介入を検討する

直接因子への対応

本事例の直接因子と考えられるものの多くが,心不全治療の対象となるものですから,丁寧なフィジカルアセスメントと循環器看護の実践が欠かせません。担当の看護師は,その日の看護チーム内カンファレンスでこのことを話しました。  

また,睡眠薬は直接因子である可能性が高いので,中止・変更は可能か検討が必要です。医師と相談することにしました。

 

促進因子への対応と心理面に配慮したかかわり

患者の持つ促進因子への対応を行うため,担当の看護師はケアプランを立てることにしました。

「環境の変化」に対して,静かで落ち着ける環境を整えるために,患者の使い慣れた時計やカレンダーをベッドサイドに置き,入院していることを穏やかに何度も伝えるコミュニケーションを心がけることにしました。

また,家族に協力を依頼し,不安が高まりやすい夕方以降の面会を依頼しました。

さらに,「睡眠−覚醒リズムの障害」に対して,日中に可能な範囲での離床を進めるために,安静度と活動量,および心臓リハビリテーションの導入について医師に確認するとともに,夜間は睡眠環境を整えるケアを行うことにしました。

 

せん妄に対する薬物療法

せん妄に対する薬物療法について医師と相談し,ブロチゾラム(睡眠薬)を中止し,トラゾドン(抗うつ薬)を開始し,興奮を伴う場合はリスペリドンを使用することにしました。

 

事例の経過

医師と担当の看護師は家族に対して,患者はせん妄の可能性があること,今の状態は一時的であると考えられること,患者は心細さや孤独感が強い状態にあることなどを説明し,患者への接し方を伝え,夕方から夜間の付き添いを依頼しました。

家族は,看護師といっしょに食事の介助をしたり,穏やかに入院している状況を伝えたりして,患者は「あーそうか」と答えるなど家族の付き添いに安心感がある様子でした。薬物療法の効果もあり,その晩は興奮することなく過ごすことができました。次の日には患者は新聞やラジオを楽しめるようになり,少しずつ夜間の睡眠もとることができるようになりました。

心不全の回復に合わせ,日中の活動範囲は徐々に広がり,せん妄の症状はみられなくなりました。

 

おわりに

ここまで,せん妄を有する心不全患者へのケアに役立てるため,せん妄の診断基準,発症要因,せん妄の治療と実際の看護ケアについて概説しました。

せん妄の薬物療法に使用される抗精神病薬には循環器系の副作用があり,心不全の患者には投与が難しいところです。ですので,今回ご紹介したDSTなどのアセスメントツールを使用し,スタッフ間でアセスメントを共有し,早期に発見・対処することが大切です。せん妄ケアについて今日からぜひ実践していただきたいと思います。

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本精神神経学会(監修)・高橋三郎ほか(翻訳):DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル.医学書院,2014.
  • (2)竹原 歩:心不全急性期におけるせん妄のアセスメントとケア.Heart,2(16):69,2012.
  • (3)町田いづみほか:せん妄スクリーニング・ツール(DST)の作成.総合病院精神医学,15(2):150-155,2003.
  • (4)広常秀人:せん妄発症要因−主に状況要因について.集中治療,3(11):1155-1162,1991.
  • (5)薬物療法検討小委員会:せん妄の治療指針(日本総合病院精神医学会治療指針1).星和書店,2005.

[Profile]
安原沙織(やすはら さおり)
公立豊岡病院組合立 豊岡病院 看護部,精神看護専門看護師
兵庫県立看護大学卒業後,公立豊岡病院組合立豊岡病院心臓血管外科・循環器内科勤務。2003年兵庫県立大学大学院進学,2005年修了。 現在は精神科外来・病棟を兼務し,リエゾン精神看護専門看護師として勤務する。

竹原 歩(たけはら あゆむ)
兵庫県立大学 看護学部 生涯広域健康看護講座 精神看護学 助教,兵庫県立姫路循環器病センター 看護部 精神看護専門看護師〔非常勤〕
兵庫県立看護大学卒業後,1998 年 兵庫県立姫路循環器病センター救 命救急センター勤務。2006年兵庫県立大学大学院進学。2008年同センター外来相談室勤務。2014年より現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年10月号

循環器ナーシング2015年10月号

P.89~「せん妄を有する心不全患者へのケアの実際」

著作権について

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