1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. 術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A>
  4. 抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要?

2016年08月01日

抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要?

『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。

今回は「抗血栓薬のヘパリンによる代替療法」に関するQ&Aです。

石川彰
大阪市立総合医療センター消化器外科(現医誠会病院消化器外科医長)
編著 西口幸雄
大阪市立十三市民病院病院長

 

抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要?

休薬による血栓塞栓症の発症リスクが高く、受けられる手術の出血リスクが高ければ、通常抗血栓薬を休薬し、ヘパリンによる代替療法を行います。

〈目次〉

 

ヘパリンによる代替療法って?

外科手術においては、抗血栓薬を服用しているままでは、出血のリスクが高くなってしまいます。一方で抗血栓薬を休薬してしまうと、どうしても血栓塞栓症の発症リスクは上がります。血栓塞栓症のハイリスク症例においては、できる限り短期間の休薬で周術期を乗り切ることが重要なのです。

最近では休薬による血栓塞栓症の発症リスクを懸念し、抜歯や白内障手術、出血リスクの少ない内視鏡検査、また術後出血への対応が容易な体表小手術等では、術前に必ずしも抗血栓薬を休薬する必要はないとされています。

一方で、出血リスクを伴う内視鏡処置や大手術等においては術前に抗血栓薬の休薬を行い、さらに血栓塞栓症の発症リスクの高い症例ではヘパリンナトリウム(以下、ヘパリン)による代替療法が勧められています。(文献1,2

 

なぜヘパリンなの?

ヘパリンはワルファリンカリウム(以下、ワルファリン)とともに抗凝固薬に分類されます。

ワルファリンの血中半減期は通常約40時間、抗凝固作用は投与後12~24時間に発現し、48~72時間持続します。したがって、少なくとも術前3日前には休薬する必要があります(→術前の休薬について)。

ヘパリンは血中半減期が短く、術前4~6時間前の投与中止により抗凝固作用はほぼ消失するため、休薬期間中の血栓塞栓症の発症リスクを最小限に抑えることが可能です。また、プロタミン硫酸塩の投与により術前にヘパリンの効果を中和することも可能であり、扱いやすい薬剤なのです。

 

ヘパリンによる代替療法はどんな方法で行う?

ワルファリンを服用している場合のヘパリンによる代替療法を図1に示します。

図1ワルファリンを服用している場合のヘパリンによる代替療法(文献2

ワルファリンを服用している場合のヘパリンによる代替療法

 

大手術の場合は、術前3~5日前からワルファリンを休薬するとともに、ヘパリン1.0~2.5万単位/日程度を持続静注し、活性化部分トロンボプラスチン時間(activated partial thromboplastin time:APTT)が正常対照値の1.5~2.5倍に延長するように投与量を調整します。

術後は出血傾向がないことを確認後、できるだけすみやかにヘパリンを再開します。

病態が安定したらワルファリンの投与を再開し、プロトロンビン時間国際標準比(prothrombin time:International Normalized Ratio:PT-INR)を見ながらヘパリンを中止します(表1/文献2)。

術後は創部やドレーン排液の観察はもとより、血液検査での貧血の進行、さらには血栓塞栓症にも注意を払う必要があります。

 

表1抜歯や手術時の対応(文献2

クラスⅡa
  1. 1.至適治療域にPT-INR をコントロールした上での、ワルファリン内服継続下での抜歯。
  2. 2.血小板薬の内服継続下での抜歯。
  3. 3.至適治療域にPT-INR をコントロールした上での、ワルファリン内服継続下での白内障手術。
  4. 4.抗血小板療法継続下での白内障手術。
クラスⅡa´
  1. 1.消化管内視鏡による観察時の抗凝固療法や抗血小板療法の継続(エビデンスレベルC)。生検な どの低危険手技時もポリペクトミーなどの高危険手技時もワルファリンを中止ないし減量しPTINR を1.5 以下に調整(エビデンスレベルC)。低危険手技時の抗血小板薬の休薬期間はアスピリ ンで3 日間、チクロピジンで5 日間、両者の併用で7 日間、高危険手技時の抗血小板薬休薬期間 はアスピリンで7 日間、チクロピジンで10 ~ 14 日間(エビデンスレベルC)。血栓症や塞栓症 のリスクの高い症例ではへパリンによる代替療法を考慮。
  2. 2.術後出血への対応が容易な場合のワルファリンや抗血小板薬内服継続下での体表の小手術。
  3. 3.出血性合併症が起こった場合の対処が困難な体表の小手術やペースメーカ植込み術での大手術に 準じた対処。
  4. 4.大手術の術前3 ~ 5 日までのワルファリン中止と半減期の短いヘパリンによる術前の抗凝固療法 への変更。ヘパリン(1.0 ~ 2.5 万単位/ 日程度)を静注もしくは皮下注し、リスクの高い症例で は活性化部分トロンボ時間(APTT)が正常対照値の1.5 ~ 2.5 倍に延長するようにヘパリン投与 量を調整する。術前4 ~ 6 時間からヘパリンを中止するか、手術直前に硫酸プロタミンでヘパリ ンの効果を中和する。いずれの場合も手術直前にAPTT を確認して手術に臨む。 術後は可及的速やかにヘパリンを再開する。病態が安定したらワルファリン療法を再開し、PTINR が治療域に入ったらヘパリンを中止する。
  5. 5.大手術の術前7 ~ 14 日からのアスピリン、チクロピジンおよびクロピドグレルの中止、3 日前か らのシロスタゾール中止。その間の血栓症や塞栓症のリスクが高い症例では、脱水の回避、輸液、 ヘパリンの投与などを考慮する。
  6. 6.緊急手術時の出血性合併症時に準じた対処。
クラスⅢ
  1. 1.抗血栓療法の中断。  抗血栓療法の中断が避けられない場合は、ヘパリン、脱水の回避、輸液などの代替療法を考慮する。

 


[文献]

  • (1)藤本一眞,藤城光弘,加藤元嗣,他:抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン.日本消化器内視鏡学会雑誌2012;54:2073-2102.
  • (2)循環器病の診断と治療に関するガイドライン.循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版)2014年4月10日、日本循環器学会HP閲覧

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

[出典] 『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』 (編著)西口幸雄/2014年5月刊行/ 株式会社照林社

著作権について

この連載

  • 術前の呼吸訓練は必死に行わないとだめ? [08/15up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「術前の呼吸訓練」に関するQ&Aです。 吉井真美 大阪市立大学大学院医学研究科消化器外科学病院講師 編著 西口幸雄 大阪市立十三市民病院病院長 ... [ 記事を読む ]

  • ステロイド投与中の患者にステロイドカバーは必要? [08/08up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「ステロイド投与中の患者へのステロイドカバーの必要性」に関するQ&Aです。 井上透 大阪市立総合医療センター消化器外科副部長 編著 西口幸雄 大阪市... [ 記事を読む ]

  • 抗血栓薬のヘパリンによる代替療法は必要? [08/01up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「抗血栓薬のヘパリンによる代替療法」に関するQ&Aです。 石川彰 大阪市立総合医療センター消化器外科(現医誠会病院消化器外科医長) 編著 西口幸雄 ...

  • 術前の抗血栓薬、止める期間は今でも一週間? [07/25up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「術前の抗血栓薬」に関するQ&Aです。 石川彰 大阪市立総合医療センター消化器外科(現医誠会病院消化器外科医長) 編著 西口幸雄 大阪市立十三市民病... [ 記事を読む ]

  • 術前の説明は医師任せでいい?看護師はどのようにかかわる? [07/18up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「術前説明」に関するQ&Aです。 竹岡由美子 大阪市立総合医療センター看護部副部長 編著 西口幸雄 大阪市立十三市民病院病院長   ... [ 記事を読む ]

もっと見る

関連記事

いちおし記事

同期との関係~新人ナース~|マンガ・病院珍百景

友達?ライバル?仲間?…同期との距離感ってどのくらい? [ 記事を読む ]

SaO2低下でも酸素濃度を上げてはいけないのは、どんなとき?

振戦、痙攣など中枢神経障害が起こることも…! [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

あなたのハマっている沼は何?

投票数:
1441
実施期間:
2019年09月03日 2019年09月24日

旅行のおすすめスポットある?

投票数:
1324
実施期間:
2019年09月06日 2019年09月27日

学生時代の実習、国試勉強との両立はうまくできた?

投票数:
1199
実施期間:
2019年09月10日 2019年10月01日

SNSで嫌な気分になったことある?

投票数:
1126
実施期間:
2019年09月13日 2019年10月04日

あなたの職場ならではの「隠語」ってある?

投票数:
396
実施期間:
2019年09月20日 2019年10月11日

ナースの現場、気が利くで賞!

投票数:
918
実施期間:
2019年09月17日 2019年10月15日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者2785

筋肉注射についての説明で、正しいものは以下のうちどれでしょうか?

  • 1.急速に薬効を期待する場合には静脈注射や皮内注射ではなく、筋肉注射を選択する。
  • 2.繰り返し筋肉注射で薬剤を投与する場合、もっとも筋層が厚い大腿部を用いることが推奨される。
  • 3.注射部位に三角筋を選択する場合は、45~90度の刺入角度で注射する。
  • 4.薬液は1秒/mLで速やかに注入し、刺入部は1~2分程度マッサージを行う。
今日のクイズに挑戦!