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2016年12月15日

認知症患者の退院後の生活指導をどうする?

『循環器ナーシング』2015年7月号<他疾患を持つ患者さんの看護ケア-糖尿病認知症・CKD・がん>より抜粋。
認知症および認知症患者の退院後の生活指導について解説します。

 

Point

  • 認知症を正しく理解し,中核症状やBPSDが生活にどのように影響しているかをアセスメントすることが必要!
  • 認知症の進行度によって,退院後の生活指導のポイントは異なる!
  • 認知症患者が安心して療養できるサポート体制を整えることが大切!

山本昌子
(岡山大学病院 看護部 入院棟東7階)

 

〈目次〉

 

はじめに

循環器疾患では,服薬管理と日常生活における生活習慣の確立が重要です。

しかし認知症患者は記憶障害や認知機能の低下があるため,服薬や生活習慣の改善が難しく,入退院を繰り返すことが多いと考えられます。また,自覚症状を適切に訴えることが難しいため,状態が悪化しても気づかないことがあります。

認知症患者の退院後の生活指導を適切に行うためには,看護師を含めた医療者が認知症を正しく理解し,その患者に合った指導を実施することが大切です。

 

認知症の基礎知識

みなさんは,認知症にどのようなイメージを持っていますか? 「物忘れをする」「同じことを何度も言う」といった漠然としたイメージが多いのではないでしょうか。

認知症は「一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続性に低下し,日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態をいい,それが意識障害のないときにみられる」(1)と定義されています。

「一度正常に達した認知機能」という部分は,知的機能の発達障害を含まないことを意味しています。また「後天的な脳の障害」とは,後天的に脳の細胞が壊れることを意味しています。「持続性に低下」は,一度壊れた脳の細胞はもとには戻らないため,症状は進行するという特徴を示しています。そして「意識障害のないときにみられる」は,せん妄などの意識障害とは違うことを表しています(memo1)。

memo1認知機能とは

外界の情報を選択的に取り入れ,知覚し,判断・推理・記憶する情報処理の過程を「認知」といいます。「認知機能」とはその過程にかかわる機能であり,見当識や実行機能,記憶などが含まれます。

 

認知症の原因疾患と症状

認知症の原因疾患

認知症の原因となる疾患はさまざまです。大きく分けて,中枢神経の変性疾患や,血管性の認知症,内分泌・代謝・中毒によるものなどに分類されます。

中枢神経の変性疾患には,アルツハイマー病,前頭側頭型認知症,レビー小体型認知症などが含まれます。血管性の認知症には,多発性梗塞性認知症や脳出血性血管性認知症などが含まれます(表1)。

表1認知症や認知症様症状をきたす主な疾患・病態(文献1より改変)

認知症や認知症様症状をきたす主な疾患・病態(文献1より改変)

 

認知症の症状

認知症の症状には,中核症状と認知症の行動・心理症状(behavioral and psychological symptoms of dementia;BPSD)の2つがあります(memo2)。中核症状は認知症であれば必ず出現する症状ですが,BPSDは身体症状や薬物,環境などの要因に影響されて出現するため,認知症であっても必ずしもみられる症状ではありません(図1)。  

memo2 BPSD

以前は「問題行動」といわれていました。しかし,医療者にとっては「問題行動」でも,認知症患者にとっては理由がある行動です。そのため,近年ではBPSDという表記が主流になっています。

図1中核症状とBPSD

中核症状とBPSD

 

認知症の中核症状である認知機能障害には,記憶障害の他,失語,失行,失認,実行機能障害などがあります(表2)。  

BPSDにはさまざまなものがあります。行動症状の例としては徘徊,帰宅願望,暴言・暴力,焦燥など,心理症状の例としては不安,睡眠障害,うつ症状,自発性の低下などが挙げられます。BPSDが出現する背景には,本人が不快やストレスを感じるような原因がみられることが多いため,なぜBPSDが出現しているのかを考え,原因を取り除くことが重要です。

表2主な認知機能障害

主な認知機能障害

 

認知機能のアセスメント

認知症の看護には,病態を学ぶことはもちろんですが,認知症患者が体験している世界を知り,認知症の症状からどのような生活障害が生じているのかをアセスメントしていくことが求められます。

認知症の進行度がどの程度であるかを把握し,進行度に合わせた対応を行うことで,認知症患者の感じている困難さが軽減されることもあります。

さらに,認知症患者ができないところにだけ目を向けるのではなく,できるところにも着目していくことが大切です。そのうえで,どこを援助すればできないことができるようになるのかを考えていく必要があります。  

認知症の中核症状をアセスメントする方法として,アセスメントスケール(memo3)を用いることがあります。アセスメントスケールはいくつかありますが,それぞれの特徴を知ったうえで適切に使用することが望まれます。実施する目的や対象者に合わせて使い分けることが必要です。

memo3 認知症のアセスメントスケール

臨床現場で広く使用されているスケールに「改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)」があります。認知症のスクリーニング目的で使用されることが多いですが,大切なのは点数がいくつだったかということだけでなく,どの質問項目で失点したかということです。失点した項目がその人の認知機能障害を表しているため,障害されている箇所を支援していく必要があります。また,アセスメントスケールを使用する場合は対象者への配慮と同意が必要です。

 

認知症患者の服薬・生活習慣指導における問題点

循環器疾患の退院時指導には,内服管理や生活習慣の改善などといった自己管理能力に働きかける支援が求められます。

たとえば,心不全の一般的な悪化要因には,感染症や合併症の悪化といった医学的要因の他に,塩分・水分制限の不徹底,治療薬の内服ができないといったアドヒアランスmemo4)が保てないことから生じる要因があるといわれています。また,虚血性心疾患の患者では,再発予防のために食生活の改善や運動習慣の確立などが必要になります。

しかし,認知症患者は,記憶障害や実行機能障害,見当識障害があるため,アドヒアランスを保ちにくいといえます。そのため,服薬習慣や生活習慣が乱れ,症状の悪化につながると考えられます。  

さらに,認知症患者は新しい記憶が定着しにくいため,退院後も慣れた生活習慣から抜け出せない可能性があります。生活習慣の改善や自己管理が上手にできないため,心不全が悪化したり,虚血性心疾患が再発したりする可能性が高いのです。

memo4 アドヒアランスとは

患者が積極的に治療方針の決定に参加し,その決定に従って治療を受けることを意味します。従来の「コンプライアンス」という概念より患者の主体性が強まることで,より高い治療効果が期待できます。

 

認知症患者の服薬指導・生活習慣指導法

認知症患者にどのような指導をすれば,退院後の服薬や生活習慣の確立につながるのでしょうか。  

認知症を持つ人は,認知症の進行度によって認知機能障害の出現の仕方や生活の困難さが異なります。まずは認知症患者にどの程度の認知機能障害があるのかを十分に把握することが重要です。そのためには,さまざまな情報を得てアセスメントしていく必要があります。  

認知症の進行度によっては,認知症患者だけでは十分に自己管理が行えない場合があります。そこで,誰が退院後の食事を作るのか,内服の管理はどうするのかといったことについて入院当初から情報を集め,退院までに本人と家族,医療者で確認しておく必要があります。退院時の指導は,キーパーソンや介護者となる家族を交えて行うことが望ましいでしょう。

では,認知症の進行度別に,指導のポイントについて説明します。ここでは,日本人に最も多いとされるアルツハイマー型認知症の進行度に基づいて例を挙げています。

表3に認知症の進行度別の特徴を示しましたので,参考にしてください。

表3アルツハイマー型認知症の進行度別の特徴

アルツハイマー型認知症の進行度別の特徴

 

 

アルツハイマー型認知症初期の場合

アルツハイマー型認知症初期の場合,日常生活に支障をきたすような記憶障害がみられます。とくに最近の出来事に関することを忘れる場合が多くなります。また,時間の見当識に障害がみられ,今が朝なのか夜なのかわからないことがあります。場所に対する見当識もまれに障害される場合があります。

社会的な判断はできますが,仕事,買い物,金銭の管理などが1人で行いにくくなります。小銭の計算ができなくなるため,買い物の支払いをすべて紙幣で行おうとしたり,お釣りの計算ができなくなったりします。

さらに,家庭での生活に明らかな障害が出るようになります。料理などの複雑な家事は,すべてを1人で行うことが難しくなります。

 

アルツハイマー型認知症初期の場合の指導ポイント

記憶障害があり,最近の出来事に関することを忘れやすくなっているため,服薬指導や生活習慣指導にも工夫が必要です。口頭で説明や指導を行うだけでなく,見やすくわかりやすいパンフレットを用いて指導を行うことで,認知症患者や介護者が何度も見返すことができるようになります。

ここで重要なのは,「見やすくわかりやすい」ということです。細かい文章や注意点がたくさんあると,認知症を持つ人は混乱してしまうことがあります。要点だけを簡潔にまとめましょう。  

いつも見える場所に「朝起きたら体重を量ってノートに記録しましょう」「朝の血圧を測って記録しましょう」といった自己管理方法を掲示し,記録をつけていくことも効果があるといえます。自宅での記録を外来に持参することで,体調管理の助けになることが期待できます。  

また,服薬管理がどの程度自立しているのかを把握し,その人に合った服薬管理方法を一緒に考えていくことも大切です。たとえば,内服薬が複数あるためにそのうちのいくつかを飲み忘れる場合は,飲む時間帯ごとに薬をひとまとめにするという方法があります。調剤薬局で依頼すれば,飲む時間帯ごとに数種類の薬を1つの袋にまとめてもらえます。  

記憶障害があり,薬を飲んだかどうかを忘れてしまう場合は,服薬カレンダーやタイマー付きの服薬箱を使用することで,飲み忘れや過剰な内服を防ぐことができます(図2図3)。  

図22週間投薬カレンダー1日4回用(株式会社東武商品サービス)

2週間投薬カレンダー1日4回用(株式会社東武商品サービス)

 

図3タイマーつき服薬箱「お薬忘れないでね」(エースシステム工業株式会社)

タイマーつき服薬箱「お薬忘れないでね」(エースシステム工業株式会社)

 

水分制限がある場合はやみくもに制限するのではなく,本人が楽しみながら水分補給ができるよう,お茶の時間などを設けるのがよいでしょう。好みの飲み物をゆっくり摂取できる時間帯を設けることで,認知症患者の満足感に働きかけることができます。

水分摂取をしたことを忘れてしまう場合は,口渇感などを目安にすることも必要です。また,「○時になったらお茶を飲みましょう」と時間を区切ることで,その時間まで待つことができる場合もあります。  

喫煙や飲酒の習慣がある場合は,介護者の目の届くところで決められた量を守ってもらうように指導しましょう。とくに,喫煙は火災の原因にもなるため,禁煙することが望ましいのですが,なかなか本人の同意が得られないことがあります。その場合は本人と家族,医療者で話し合い,納得できる妥協点をみつけることが必要です。

 

アルツハイマー型認知症中期の場合

アルツハイマー型認知症中期の場合,重度の記憶障害がみられます。

昔の記憶は残っていますが,新しいものはすぐに忘れてしまいます。また,時間の見当識が軽度の認知症よりもさらに障害されるため,季節がわからなくなります。場所の見当識もしばしば障害されるため,自分が今どこにいるのかがわからなくなります。

社会的な判断も障害されるため,赤信号を渡ろうとするなどの行動がみられます。仕事,買い物,金銭の管理などが1人では行えなくなります。家庭では,タオルをたたむ,机を拭くといった単純な家事を行うことはできますが,掃除や洗濯などの複雑な家事を1人で行うことができなくなります。  

この時期はさまざまな混乱が行動に現れる時期であり,BPSDの出現も顕著になります。子供の頃の記憶を頼りに自宅に帰ろうとしたり,会社に行こうとしたりした結果,徘徊につながることがあります。また,幻覚が見えたり,作り話をしたりすることもあります。反対に,抑うつ的になり,活動が低下する人もいます。

 

アルツハイマー型認知症中期の場合の指導ポイント

アルツハイマー型認知症中期には,認知機能障害がさらに進み,新しい記憶はすぐに忘れてしまいます。日常生活を送るうえで,誰かの援助が必要になります。しかし,薬を飲むことや食事をすることなどは自分で行うことができます。

そこで,患者は何ができて,何ができないのかをアセスメントし,できない部分は介護者のサポートで行っていく必要があります。

たとえば,手のひらに内服薬を渡せば自分で口元まで持っていって飲める人には,「適切な内服薬をヒートから出して渡す」という援助を行います。認知症患者の持っている力を発揮するために,本人ができることは極力本人に行ってもらうようにします。

今までできていたことができなくなった場合は,なぜできなくなったのかをアセスメントすることが大切です。認知症の進行だけでなく,意外な原因が潜んでいることもあります。

たとえば,今までは開けられていた瓶のふたが開けられなくなったのは,認知症が進行したためではなく,手首をねんざしてしまっていたためという場合もあります。認知症だけではなく,身体症状のアセスメントも行いましょう。  

この時期はBPSDが顕著に出現する時期でもあるため,徘徊によって心負荷が増加したり,妄想によって食事摂取が困難になったりします。病態が悪化したときに起こりうる症状を介護者に説明し,介護者の視点から症状の悪化を観察してもらうことも必要です。

 

アルツハイマー型認知症後期の場合

アルツハイマー型認知症後期の場合,重度の記憶障害があり,記憶の断片のみが残存しています。

時間や場所の見当識は失われます。身近な人物の顔を見分けることも難しくなります。理解できる言葉は極端に少なくなり,感情の表出も極端に少なくなります。歩いたり座ったりすることができなくなり,ほとんど寝たきりの生活になります。嚥下機能も低下するため,誤嚥を起こしやすくなります。この時期にはBPSDはほとんど出現しなくなります。

 

アルツハイマー型認知症後期の指導ポイント

認知症が進行していくと,日常生活のほとんどに援助が必要になります。そのため,介護者への指導が大きな割合を占めるといえます。

アルツハイマー型後期の認知症患者では,発語がほとんどなく,表情も乏しくなってきます。そのため,認知症患者の反応が介護者にわかりにくくなり,症状の悪化があったとしても気づきにくいという特徴があります。「いつもと違う」サインを介護者が見逃さないように,食欲や排尿回数などに注意していく必要があります。  

また,嚥下機能の低下により,内服をすることも難しい場合があるため,内服薬の種類や服薬回数を減らすことや,形状の変更が可能かどうかなどを主治医やかかりつけ医とともに検討していくことも重要です。  

この時期には,認知症患者の治療方針をどうするのか,最期をどのように迎えるのかといった課題も出てくると思います。認知症患者がどのような最期を希望していたのか,家族の希望はどうなのかなど,倫理的な面に配慮しながら意思決定支援(memo5)をしていく必要があります。

memo5 認知症高齢者の意思決定支援

意思決定支援をするうえで考慮しなくてはならない視点は「患者の意思」「医学的判断」「家族の意向」の3点です。認知症が進行した高齢者は意思の表明が難しくなります。そこで,これまでの認知症患者の生活を振り返り,家族に「代理決定」ではなく「意思代弁」を促して推定意思を導き,ともに最善を考えることが重要となります(2)

 

認知症患者の在宅での生活を支えるための地域連携

近年,1人暮らしの認知症高齢者が増えてきています。そのため,家族やキーパーソンは遠方に暮らしていて,退院後の日常生活を支える人がいないことも予測されます。また,家族やキーパーソンが同居している場合でも,昼間は仕事や学校などで不在となることもあります。

このような場合,在宅医療を支えるスタッフに情報提供を行い,退院後の生活を医療と介護の両面から支援するといった方法をとるとよいでしょう。  

たとえば,介護保険制度を利用して訪問看護や訪問介護の導入ができます。この場合も,認知症患者一人一人の特性に合わせたサービスの導入が必要になります。服薬管理に援助が必要であれば訪問看護が適しており,食事の準備に援助が必要な場合はデイサービスの活用や民間の配食サービスの導入が望まれると考えられます。  

病院によっては「地域連携室」や「患者支援センター」などが併設されており,メディカルソーシャルワーカーなどが常駐しているところもあります。地域の施設では,地域包括支援センターがサービスの窓口になっています。  

地域での在宅サービスを利用するには,介護保険申請をしておくと便利です。入院した時点で,認知症患者の介護保険の利用状況を把握しておくことで,退院後のスムーズな導入につながると考えられます。

また,在宅サービスを提供している事業所や地域包括支援センターと連携し,情報共有を行うことで,認知症患者のよりよい在宅支援につながると考えられます。

 

外来では認知症患者のどのようなことに注意すればよいのか

外来では,短い時間で多くの情報を得ることが求められています。認知症の種類や進行度をあらかじめ把握し,個人に合った対応を行うことで,患者は安心して検査や診察を受けることができます。

また,診察の前後に個室でゆっくりと対応したり,医師の説明には看護師が同席したりすることで,患者と家族に補足的な指導が行え,問題に対処できる可能性が高まると考えられます。  

さらに,認知症患者の身体症状だけに着目するのではなく,会話の内容や行動,認知障害の進行,BPSDの出現などに注意することが重要です。

認知症患者は身体症状の悪化に伴い,認知機能障害が悪化したり,BPSDが出現したりすることがあります。身体症状だけではなく,全人的に「その人」をとらえ,アセスメントしていくことが必要です。

 

おわりに

65歳以上の人口が全人口の25%を超える超高齢社会に突入した日本では,認知症患者の数が増加し続けています。当然,認知症患者が他の合併症のために入院し,治療を受ける機会も増加していると考えられます。多くの病院では,認知症患者の看護に困難感を感じており,看護師はその対応に疲弊しているというのが現状です。

認知症患者を理解し,その人の生活に沿った指導を行うことで,入院から退院,在宅での療養生活までをスムーズに支援できるようになるのではないかと考えます。

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本神経学会(監修)・「認知症疾患治療ガイドライン」作成合同委員会(編):認知症疾患治療ガイドライン2010.医学書院,p1/p5,2010.
  • (2)長江弘子(編):看護実践にいかすエンド・オブ・ライフケア.日本看護協会出版会,p139,2014.
  • (3)中島紀惠子ほか(編):新版 認知症の人々の看護(第2版).医歯薬出版株式会社,2013.
  • (4)大津美香:外来看護師が感じる認知症を有する高齢心不全患者の対応困難と支援の実態.日本認知症ケア学会誌,12(3):619-630,2013.

[Profile]
山本昌子(やまもと まさこ)
岡山大学病院 看護部 入院棟東7階
2001年 高知女子大学卒業。岡山大学病院入職後,心臓血管外科・呼吸器外科勤務を経て,現病棟勤務7年目。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年7月号

P.38~45「認知症を持つ患者の退院後の生活指導をどうする?」

著作権について

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