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2016年08月28日

チアノーゼに関するQ&A

症状に関するQ&A

『看護のための症状Q&Aガイドブック』より転載。

今回は「チアノーゼ」に関するQ&Aです。

チアノーゼの患者からの訴え

  • 「唇やが紫です」

チアノーゼに関連する症状〉

〈チアノーゼに関連する症状〉

 

〈目次〉

 

チアノーゼって何ですか?

プールから上がってきたら、口唇が紫色になっていた・・・という経験、どなたもお持ちだと思います。このように、皮膚や粘膜が青みがかった紫色になる状態を、チアノーゼといいます。

 

なぜチアノーゼになると紫色になるの?

肌は、普通ピンクや赤みがかっていますね。皮膚の色は、皮膚の中の色素と皮膚の下を流れる赤血球の量によって決まります。赤みがかって見えるのは、この赤血球中にあるヘモグロビンの色によるものです。

このヘモグロビンは、酸素と結合しやすい性質を持っています。酸素と結合したヘモグロビンの割合が高いと血液は赤く見え、逆に低いと暗く青みがかった色に見えます。

ですから、酸素と結合していないヘモグロビンを多く含む血液が皮膚の下を流れると、皮膚が紫色に見えるのです。

 

ヘモグロビンと酸素の関係は?

ヘモグロビンは、鉄を含む「ヘム」という物質と、「グロビン」という蛋白質が結合してできていて、ヘムの部分が酸素と結合します。全身の組織に酸素を運ぶという赤血球の働きは、主にこのヘモグロビンによって行われます。

ヘモグロビンが肺で酸素に触れると、これと結合して酸化ヘモグロビンになります。赤血球が血液に乗って酸素の少ない組織に行くと、ヘモグロビンから酸素が放出されます。この酸素を放出したヘモグロビンのことを、還元型ヘモグロビンといいます。

図1酸化ヘモグロビンと還元型ヘモグロビン

酸化ヘモグロビンと還元型ヘモグロビン

 

肺で酸素を取り込んだ動脈血が鮮明な赤色をしているのに、体内を回って酸素を放出した静脈血は暗赤色をしているのは、静脈血中では還元型ヘモグロビンが増加し、酸素と結合した酸化ヘモグロビンが減少しているためです。

 

チアノーゼが現れるのはどんな時?

酸素と結合していない還元型ヘモグロビンの量が、3〜5g/dL以上になると、チアノーゼが現れます。

 

チアノーゼが現れる場所は?

チアノーゼが現れる場所は、口唇、耳たぶ、爪、指先など、血管が皮膚のすぐ下にあるところです。

COLUMN一酸化炭素中毒

閉めきった室内でガスや灯油が燃焼すると、酸素が不足して不完全燃焼が起こります。この時発生するのが、一酸化炭素COです。一酸化炭素が恐ろしいのは、ヘモグロビンと結合する力が酸素の200〜300倍もあることです。そのため、一酸化炭素が微量でもあると、ヘモグロビンは酸素ではなく一酸化炭素と結合してしまい、酸素の運搬能力が低下して、組織の酸素欠乏を起こしてしまいます。

神経細胞が酸素欠乏に陥ると、頭痛めまい意識障害が出現します。空気中の一酸化炭素濃度が増すとともに症状は強くなり、発現までの時間は短くなります。0.02%では数時間で軽度の頭痛が出現してくる程度ですが、0.16%では2時間、0.32%では30分、1.28%では数分で死亡するとされています。

一酸化炭素には特別なにおいや色、刺激がないので、空気中にあっても気づかず、知らない間に中毒症状を起こす危険があります。

 

チアノーゼの種類は?

チアノーゼには、静脈血の酸素欠乏による末梢性チアノーゼと、動脈血の酸素欠乏による中枢性チアノーゼがあります。

 

末梢性チアノーゼって?

末梢性チアノーゼについて、わかりやすいケースで説明しましょう。

プールに長くつかっていた時や、冬の寒い日などに手指や足先、口唇が青紫色になることがありますね。寒冷にさらされると、熱の放散をできるだけ少なくするために身体表面の血管が収縮し、血液の循環が悪くなります。その結果として、血液が末梢組織に長く留まることになります。

この間にヘモグロビンが酸素を放出してしまい、結果的に還元型ヘモグロビンが増え、チアノーゼが現れます。ただし、これは一時的なもので、循環さえ回復すればすぐに元に戻ります。

 

中枢性チアノーゼってどんなもの?

中枢性チアノーゼは、大きく分けて、呼吸器疾患によるものと心疾患によるもの、そのほか、異常ヘモグロビンによるチアノーゼがあります。

 

呼吸器疾患によるチアノーゼは?

呼吸器疾患意によるチアノーゼとしては、肺でのガス交換に問題がある、肺胞換気障害があげられます。

その1つとして是非覚えてもらいたいのが、高齢者を中心に増加している慢性閉塞性肺疾患(COPD)で、肺気腫(はいきしゅ)や慢性気管支炎などがこれに含まれます。

肺気腫では、肺胞がの弾力が減少して収縮が悪くなり、吸った息を完全に吐き出せなくなるために二酸化酸素が溜まり、酸素を取り込みにくくなります。

また、慢性気管支炎では、空気の通り道である気道に痰などが詰まり、同じように吸った息を吐き出しにくくなります。

いずれのケースも、肺でヘモグロビンが十分に酸素と結合できなくなり、動脈血中の酸素が不足してチアノーゼが起きてきます。

 

心疾患によるチアノーゼって?

心疾患のなかでチアノーゼが問題になるのは、先天性心疾患です。右房や右室の静脈血が左房や左室の動脈血に混入することが、チアノーゼの原因になります。

また、いろいろな疾患によって心不全になると、心拍出量が低下するために酸化ヘモグロビンを十分に末梢まで供給できなくなり、チアノーゼが起きます。

 

代表的な先天性心疾患は?

いろいろな先天性心疾患の中で、発生頻度が比較的高いものとして、心室中隔欠損とファロー四徴症(しちょうしょう)をあげることができます。生後すぐにチアノーゼがみられるものと、ある程度成長してからみられる場合があります。

 

心室中隔欠損ってどんな疾患?

心室中隔欠損は、生後すぐにはチアノーゼが出現しない心奇形です。心臓は4つの部屋に分かれ、右側は静脈血、左側は動脈血が流れています。

心室中隔欠損では、右室と左室を隔てる壁に孔が開いています。最初は左室の圧が高く、左室の動脈血が右室の静脈血に流れ込むので、チアノーゼは現れません。

しかし、左室から右室に流れ込んだ血液によってしだいに肺の血流量が増加すると、徐々に右室の圧も高まり、ついに静脈血が欠損孔を通って左室へ流れ込み、大動脈を通って全身へと流れてしまいます。このため動脈血中の酸素が少なくなり、チアノーゼが起きるというわけです。

 

ファロー四徴症ってどんな疾患?

ファロー四徴症とは、ほぼすべてのケースで生後すぐにチアノーゼが起きる先天性心臓疾患で、

  1. 肺動脈弁狭窄(肺に血液を送る肺動脈の入口が生まれつき狭い)
  2. 心室中隔欠損
  3. 右室肥大
  4. 大動脈騎乗(大動脈が右室寄りに存在し、欠損孔を介して右室と左室の両方からの血液を受ける)

以上、4つの徴候がみられます。この場合は、生まれてすぐに静脈血が動脈血に混じってしまい、チアノーゼを起こします。

図2ファロー四徴症

ファロー四徴症

 

チアノーゼの影響は?

細胞が活動するためには、酸素が必要です。その酸素が届かないとなると、それぞれの臓器や細胞の機能は低下します。

脳は酸素不足に最も弱い臓器で、窒息などによる急性チアノーゼの場合は、致命的なダメージを受けてしまいます。

また、中枢性チアノーゼによって慢性的な酸素不足が続いた場合には、特に心臓から遠い指先で、結合組織が増加して指先が太鼓のバチのように膨らんでしまう、バチ状指という症状がみられます。

図3バチ状指

バチ状指

 

チアノーゼの観察のポイントは?

チアノーゼは最初に口唇や爪に出るので、その程度を観察します。黒っぽい紫色をしていたら重症です。

チアノーゼの症状が強い時は、意識レベルを確認します。子どもや高齢者では、前後の状況から窒息の可能性を考え、誤って飲み込んだ物が気管に詰まっていないかを確認しましょう。

末梢性チアノーゼか中枢性チアノーゼかを見極めることも大切です。末梢性であれば、身体を温めたり、マッサージをしたりして血液循環をよくすれば、回復します。

また、ほかの症状もチェックします。発熱、、喀血(かっけつ)を伴って呼吸困難を起こしている時は、肺炎などの炎症性疾患を疑います。「ゼーゼー」と喘鳴を伴う時は、気管支喘息など、気道の狭窄を起こす疾患が考えられます。

パルスオキシメータ(用語解説参照)を用いると、採血することなく、血液中の酸素と結びついたヘモグロビンの割合を瞬時に測定でき、酸素不足の程度が客観的にわかります。

用語解説パルスオキシメータ

病院実習などで、指にクリップのようなものを挟んだ患者を見たことはありませんか。この装置が、パルスオキシメータです。

図4パルスオキシメーター

パルスオキシメーター

酸素と結合した酸化ヘモグロビンは、酸素と結合していない還元型ヘモグロビンに比べ、赤い光を吸収しません。パルスオキシメータは、この原理を利用して酸化ヘモグロビンの割合(これを動脈血酸素飽和度:SpO2 といいます)を測定する装置です。

動脈血中の酸素の量を正確に知るためには、直接動脈血を採取して、酸素分圧を測定することが必要です。しかし、酸素飽和度と動脈血の酸素分圧の間には図のような関係があるため、酸素飽和度を動脈血の酸素量の指標にすることができます。

図5酸素飽和度と動脈血の酸素分圧の関係

酸素飽和度と動脈血の酸素分圧の関係

酸素飽和度は、健康な人では95%以上を示します。これに満たない場合は呼吸不全が疑われます。酸素飽和度が90%を下まわると、酸素療法の適用になります。

最近は、センサーと測定部が一体化したコンパクトで安価なパルスオキシメータも市販されており、在宅でも簡単に酸素飽和度を測定できるようになっています。

 

チアノーゼの看護のポイントは?

チアノーゼのケアにあたっては、全身を保温し、軽いマッサージを中枢に向かって行い、血液循環の改善を図ります。また、気道の異物を除く、O2吸入を行うなど、血液への酸素の取り込みを促します。

心身の安静を保ち、酸素消費量を減らすことも重要です。酸素吸入を行う時は、患者の不安を軽減するように努めましょう。

窒息による場合は、すぐに救急車を呼ぶ、あるいは医師に連絡するとともに気道の異物の除去を試みます。

なお、COPDの患者に高濃度の酸素をむやみに吸入すると、肺胞に二酸化炭素が溜まる障害(CO2ナルコーシス)を起こす危険があるので、注意が必要です。

 

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本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

[出典] 『看護のための 症状Q&Aガイドブック』 (監修)岡田忍/2016年3月刊行/ サイオ出版

参考文献

著作権について

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