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2016年09月01日

PCPS(経皮的心肺補助法)挿入中の患者の看護

『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する!>より抜粋。
PCPS挿入中の患者の看護について解説します。

 

Point

  • PCPS装着患者は循環・呼吸ともに不安定な状態である!
  • PCPS挿入中は確実な固定・機械の作動状況の確認が重要!
  • 合併症を理解し,予防のための看護介入を行うことが必要!

原田愛子
(国立循環器病研究センター CCU病棟 副看護師長,集中ケア認定看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

経皮的心肺補助法(percutaneous cardiopulmonary support;PCPS)が必要となる患者は,心原性ショックを起こし低心機能の状態であったり,あるいは重症不整脈を伴う状態であったりするため,循環動態が非常に不安定です。

さらに肺水腫を合併することも多く呼吸状態も悪いため,循環・呼吸を総合的に考えた細やかな管理が必要となります。そのような重症な患者を看護するためには,綿密な観察と高いアセスメント能力,機器に対する十分な知識が求められます。

本コラムでは,そのようなクリティカルな状況のPCPS装着患者に必要な観察とアセスメント,ケアについて述べたいと思います。

 

PCPS挿入中の患者の管理

患者の観察

循環

PCPSは遠心ポンプを使って流量補助を行う機器です。流量補助の場合,本来の心拍出とは違う拍動のない血流となるため,平均血圧が重要となります。そこで動脈圧波形に注意しながら,平均血圧が保てているか常に観察を行います。左室からの駆出が十分でない場合は,動脈圧波形は脈圧がなく,直線に近い状態になります。そのため,末梢循環不全の徴候がないか観察を行うことも重要です(メモ1)。

メモ1PCPS挿入時の血液循環

通常,脱血カニューラは大腿静脈より挿入し右房付近まで,送血カニューラは大腿動脈から挿入し,逆行性に血液が送られます。逆行性の送血は,非生理的な循環であるため,左室に対する後負荷は増大します。後負荷軽減のためにIABPを併用することもあります。

 

また,PCPSは急性循環不全に陥った病態が改善するまでの一時的な循環補助であり,全身の循環が維持されているかを評価するとともに,自己心がどの程度回復しているかもアセスメントする必要があります。自己心が回復してくると自己肺で酸素化された血流が増加するため,人工肺で酸素化された血液ガスの値と,右上肢の血液ガスの値が乖離し,ETCO2の値の上昇がみられるため,継時的な評価が必要となります。

 

呼吸

PCPS装着患者は,挿入前からの心不全状態により肺水腫となっている場合もあるため,痰の性状・量,胸部X線所見,断続性副雑音の有無などの観察が重要となります。

また,右上肢はPCPS由来の血流の影響を最も受けにくく,自己肺由来の血流を反映しやすいため,動脈血ガス分析や経皮的酸素飽和度(SpO2)の観察を右上肢で行うことでミキシングゾーン(mixing zone)の変化を予測することができます。

右上肢の血液ガスの値が低下しているときは,脳に十分酸素化された血液が届きにくくなっているため,体位ドレナージなどの呼吸理学療法を行い自己肺での酸素化の改善を目指したり,人工呼吸器の設定変更を考慮する必要があります。

 

意識レベル

循環・呼吸ともに不安定であるため鎮静薬を使用することもあります。意識レベルの変化がないか,鎮静スケールを用いて評価を行います。

 

感染

送脱血カニューラの挿入や全身状態の悪化,中心静脈カテーテルの長期使用など感染のリスクが高い状態であるため,炎症所見の推移を注意深く観察します。

 

下肢の血流障害

PCPSは大腿動脈・静脈に送脱血カニューラを挿入することが多いため,下肢の血流障害を起こすことがあります。そのため,下肢の色調や皮膚温の左右差,浮腫の有無,動脈触知を観察する必要があります。血流障害が疑われた際は,側枝送血管を挿入し下肢の血流を確保する処置を行います。また,血液データでCKの上昇やアシドーシスの有無,乳酸値の推移を把握する必要があります。

 

血栓塞栓症状

PCPS回路内の血栓により血栓塞栓症状を呈することがあります。瞳孔所見や四肢の動脈触知・色調変化,腸管虚血の症状などに注意する必要があります。

 

機器の観察

PCPS回路の血栓の有無

PCPS挿入中は抗凝固療法を行いますが,抗凝固療法中であってもPCPS回路や人工肺に血栓を形成することもあります。血栓はとくに人工肺の外側や回路接続部,脱血管に形成しやすいため,血栓の形成がないか,血栓の大きさや場所,可動性の有無を継時的に記録することが重要です。

 

PCPS回路の脱血不良の有無

脱水状態や何らかの原因で脱血が十分に行えない場合,脱血不良の徴候として回路の振動がみられます。回路が振動した際は,血圧の低下やPCPSフローの低下がないか観察しながら医師に報告する必要があります。循環血液量減少による脱血不良であれば輸液負荷を行い,脱血カニューラの位置異常や血栓が原因であれば,回路交換や脱血カニューラの位置変更といった処置が必要となります。

 

人工肺の結露・血漿リーク

人工肺の結露(ウェットラング〔wet lung〕)や血漿リークによるガス交換能の低下がないか,人工肺出口の血液ガス分析を行い,人工肺の酸素化能を確認します。

 

送脱血カニューラの位置・固定

送脱血カニューラの位置がずれると,十分なフローが保てなくなります。X線検査で位置を確認するとともに,確実な固定が行われているかの確認が必要です。

 

PCPS挿入中の患者の看護

看護ケアのタイミング

PCPS装着中の患者は容易に循環動態が変動しやすいため,看護ケアを行うタイミングが重要になります。

ケア中にカテコラミン製剤を変えなくてもよいようにしたり,他のケアと重ならないような介入計画を立てたりして,循環動態の変動を最小限に抑える必要があります。PCPSの回転数や酸素流量を変更した直後は,ケアによる刺激で血圧低下や酸素化の悪化をきたしやすい状態です。設定変更後はあらためて血行動態を評価し,安定した状態でケアを行うことが重要です。

 

呼吸に対する介入

積極的な呼吸理学療法は,PCPS挿入中の患者にとって重要なケアの1つです。しかし,送脱血カニューラの存在や循環動態の変動が体位ドレナージなどを困難にします。PCPS挿入中の患者の体位ドレナージを行う際は,送脱血カニューラの固定を確実に行ったうえで,PCPSフローの低下がないか観察しながら複数人で行います(図1)。また,体位を変えた後もカニューラの屈曲がないか確認が必要です。

図1体位ドレナージの際の医療者の配置

体位ドレナージの際の医療者の配置

 

カニューラの固定・保護

大腿動脈・静脈から脱送血管を挿入している場合は,カニューラが屈曲しないように膝の上下でカニューラを固定します。このとき,直接皮膚にカニューラが当たると潰瘍を形成するリスクが高くなるため,固定テープはΩ固定とし,皮膚保護材やガーゼを挟みます(図2)。

カニューラ刺入部はガーゼで覆い,汚染があった際はこまめにガーゼ交換を行います。

図2PCPS刺入部の固定例

PCPS刺入部の固定例

 

スキンケア

PCPS挿入中の患者は積極的な体位変換が困難であり,長時間の同一体位を余儀なくされることもあります。そのため体圧分散式マットレスや,局所の圧迫を防ぐ体圧分散用具を使用し,褥瘡予防に努めます。体位変換が行えない場合はすべり性の高いグローブ(図3)を使用し,マットと患者の体の間に手を入れマットを押すようにして除圧を図ります。

図3すべり性の高いグローブ

すべり性の高いグローブ

 

また,全身状態が悪く全身浮腫の状態である場合は,容易に表皮剥離などを起こしやすいため皮膚保護材を使用します。テープを外す際はリムーバーを使用し愛護的に行うことで,皮膚損傷を予防します。

PCPSは流量補助であり脈圧が狭いことが多く,四肢末梢の循環不全が起こりやすいため,踵部の発赤や褥瘡が発生しやすくなります。そのため体圧分散枕の使用により,踵部は常に浮かせた状態にするなどの工夫が必要です(図4)。

図4踵部の褥瘡予防

踵部の褥瘡予防

 

人工肺の結露・血漿リークへの対応

PCPSを長期間にわたり使用すると,人工肺に結露(ウェットラング)や血漿リークが起こります。これにより酸素化能が低下するため,定期的にO2フラッシュを行います(メモ2)。

メモ2O2フラッシュとは

PCPSを長期間にわたり使用するとウェットラング現象が起こり,人工肺のガス交換有効膜面積が減少しガス交換能の低下をきたします。この場合,人工肺の送気ガスを一時的に増加させて水を飛ばし,ガス交換能を改善させる必要があります(1)。方法としては,人工肺の酸素流量を10Lに設定し10秒間流します。必要以上に長時間のO2フラッシュを行うことは二酸化炭素の著しい低下を招き,脳血流低下の危険性があります。また,多量なガスを長時間吹送することで,血液層への気泡の流入の危険性も高まるため,10秒間流した後は設定の酸素流量に必ず戻さなければなりません。

 

体温管理

PCPSは体外循環回路であるため,体温が喪失しやすい状態にあります。そのため熱交換器を使用し血液温を上げることで,低体温を予防します。また四肢末梢の冷感が強い場合は,タオルや電気毛布を使用し保温に努めます。

 

リハビリテーション

PCPS挿入中はベッド上安静を強いられるため,関節拘縮を起こしやすい状態にあります。さらにショック状態であることが多く,侵襲を受けることで全身の炎症が起こり,ICU-AW(acquired weakness)のリスクが高くなります(メモ3)。

メモ3ICU-AWとは

従来の「廃用症候群」とは異なり,炎症反応に付随する運動神経の障害であり,末梢の浮腫による神経の圧迫と循環障害をきたします。そのため弛緩性の麻痺に似たような症状が対称性に起こります。発生機序はいまだ明らかになっていない部分もありますが,長期臥床や高血糖,臓器不全などが要因であり,ごく短期間でも発症します。

ICU-AWの予防には早期からのモビライゼーションが有効であるため,ベッド上で行える関節可動域訓練などを積極的に行うことが重要です。ただし,循環動態が安定していることを確認してから行わなければなりません。また,送脱血カニューラ挿入側は,刺入部が屈曲するような動作は行わないように注意します。

 

PCPS挿入中の患者へのリスク管理

PCPSを使用する際には,安全に駆動するようにチェックリストを活用し,確実に駆動しているか観察を行う必要があります。また,予期せぬ誤作動や緊急時に備えたリスク管理も重要です。

機器のチェック

PCPS導入時,勤務変更時には以下の項目についてダブルチェックを行い,事故防止に努めます。

  1. 無停電電源に接続されているか
  2. PCPS本体にロックがされているか
  3. 酸素ラインの屈曲はなく,接続部はタイバンドでしっかり固定されているか
  4. 各ホルダーのゆるみはないか
  5. 熱交換器の水温の設定温度は正しいか,水が減っていないか
  6. 人工肺,送脱血カニューラの血栓の有無
  7. 人工肺の結露,血漿リークの有無
  8. 遠心ポンプの異音の有無
  9. ハンドクランク(手動ポンプ)が装備されているか
  10. 送脱血カニューラ刺入部の出血の有無
  11. 送脱血カニューラの固定ができているか
  12. チューブクランパーが4本常備されているか

 

PCPS設定の確認

PCPSの設定については,遠心ポンプの回転数,フロー,酸素流量,酸素濃度が指示どおりであるか確認を行う必要があります。

とくに酸素流量は,O2フラッシュを行った後に設定流量に戻し忘れる危険性があります。また,無意識のうちに流量調節つまみに体が触れるなどして流量が変わってしまうおそれもあります。

これらの予防のために,簡単に流量が変わらないようにカバーを使用したり,酸素流量が一目でわかるような工夫を行ったりします(図5)。

図5酸素流量計

酸素流量計

 

緊急時の対応

PCPSの遠心ポンプが停止した場合は,患者の循環動態の変化に注意しながら,チューブクランパーで送脱血カニューラをクランプし手動のポンプ(図6)に切り替えます。クランプを解放したのち手動ポンプを回転させ,設定回転数に近づけます。新しいPCPSの準備ができ次第,遠心ポンプを装着します。

図6ハンドクランク

ハンドクランク

 

また,突然PCPSのフローが保てなくなった場合は,大量の輸液で血圧を保たせるため,患者を受け持つ際はショットラインや大量輸液が投与可能な点滴ラインを把握する必要があります(表1)。

表1PCPSのトラブルシューティング

PCPSのトラブルシューティング

PCPS回路交換時の看護

PCPS回路や人工肺の血栓が増加したり,人工肺の酸素化能の低下がみられたりした場合,PCPSの回路交換を行います。回路交換中はPCPSのサポートが一時的になくなるため,血圧,SpO2,RAP,PAPの値を注意深く観察します。

回路交換中,医師は術野を見ているためモニターが確認できません。そのため,介助についた看護師は古い回路をクランプした瞬間から10秒ごとに血圧,RAP,PAP,SpO2などの値を読み上げ,新しい回路が装着されるまでのバイタルサインを把握するなどの工夫も必要です。

 

PCPS離脱時の看護

PCPSの離脱は,表2の離脱基準を目安として行います。

表2PCPS離脱基準例

PCPS離脱基準例

ただし,十分に離脱基準を満たさないことも多く,経胸壁・経食道心エコーの所見と照らし合わせながら慎重に離脱が行われます。

PCPS離脱後は左心へのサポートがなくなるため,心不全の増悪や呼吸不全をきたすことがあります。そのため,PCPS再挿入を常に考慮したうえで看護ケアを行います。また,PCPS抜去の手技により,血管壁の粥腫硬化層が崩壊しコレステロール塞栓症をきたした例も報告されており(3),抜去後であっても急激な腎機能の低下や消化管虚血など塞栓症状に注意する必要があります。

 

おわりに

本コラムではPCPS挿入中の患者に必要な看護について述べました。

補助循環などの機器を使用している患者の看護を行う際は,つい機器に目がいきがちになり,患者そのものが見えなくなるおそれがあります。患者の真の問題点に着目し,実際に「触れて」「見て」変化を察知し,必要な看護を必要なタイミングで行えるようにすることが重症患者を看護するうえで重要となります。

 

 


[文献]

  • (1)東條圭一:人工肺ガスフラッシュに関する検討.体外循環技術,41(1),2014.
  • (2)小林順二郎ほか(監修):新版 国循ICUマニュアル.メディカ出版,pp29-36,2014.
  • (3)田川 実:経皮的心肺補助法(PCPS)合併症を含めた,全身管理に苦慮した劇症型心筋炎の1例.心臓,45(8),2013.
  • (4)安田 聡(監修):新版 国循CCUマニュアル.メディカ出版,pp261-267,2014.
  • (5)道又元裕(編):クリティカルケアの実践力を磨く!重症集中ケア.11(3):42-50,2012.

[Profile]
原田愛子(はらだ あいこ)
国立循環器病研究センター CCU病棟 副看護師長,集中ケア認定看護師

2006年 国立循環器病研究センターへ入職,ICU病棟配属となる。2010年 3学会合同呼吸療法認定士資格取得,2011年 病院指定専門看護師(CVEN)資格取得,2013年 集中ケア認定看護師資格取得。2015年4月より現職。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 15年6月号

循環器ナーシング2015年6月号

P.36~「PCPS挿入中の患者の看護を理解する」

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