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2016年07月21日

尿道留置カテーテル離脱への道筋

『WOC Nursing』2016年1月号<排尿障害とその対処への実践>より抜粋。
尿道留置カテーテルの離脱について解説します。

 

Point

  • 尿道留置カテーテル離脱への4つの基本ステップを理解する
  • 尿道留置カテーテル離脱を促進する看護援助・相談・指導のポイントを理解する

川口寛介
(山形大学医学部 看護学科 臨床看護学講座 助教)

佐藤和佳子
(山形大学医学部 看護学科 臨床看護学講座 教授)

〈目次〉

はじめに

病院,施設,在宅で,排尿管理法の1つとして尿道留置カテーテルが使用されています。とくに,検査や治療で臥床安静が必要な場合や,全身状態の集中管理を必要とする場合には,患者の安全や安静を保持するために必要不可欠な医療技術です。

一方,尿道留置カテーテルの長期使用はさまざまな合併症を引き起こすため,『カテーテル関連尿路感染の予防のためのCDCガイドライン』(1)では,適応者のみに留置し,必要な期間だけ留置すべきであると述べられています。尿道留置カテーテルの使用には,適切とされる明確な根拠が必要であり,その根拠がなくなった時点で,速やかに抜去しなければなりません。

しかし,尿道留置カテーテルが長期に使用されている場合,離脱を決定していつどのように行うかという判断に迷うことがあります。また,患者や家族自身がみずからカテーテル抜去を希望することは,現実には大変に困難です。尿道カテーテル留置が確定した時点から,患者が尿道留置カテーテルから早期に離脱し,自然で快適な排尿を取り戻すための援助を提供することは,看護者ならびに医療チームの基本的で重要な責務となります。

そこで本コラムでは,尿道留置カテーテル離脱に向けた具体的道筋について解説します。

 

尿道留置カテーテル離脱のための4つの基本ステップ

尿道留置カテーテル離脱の道筋を,本コラムでは4つの基本ステップ(表1)で構成し,順に説明します。

表14つの基本ステップ

4つの基本ステップ

 

step 0:尿道留置カテーテル挿入時に行う離脱計画の設定

①留置を必要とする根拠を明記する

  • 検査・治療上の必要性から,一定期間の持続的な尿量の測定が求められる場合
  • 前立腺肥大症などに伴う尿道の通過障害・閉塞,直腸膀胱機能障害による高度の排出障害があり,留置カテーテルによる排尿管理が必要と診断された場合
  • 安静を必要とし,排泄ケアによる苦痛・負担,皮膚の汚染を防止する必要がある場合 など

②カテーテルの管理方法を明記する

  • 排尿量,尿性状,カテーテルの状態,水分出納の観察・計測
  • 排尿に関連する疾患,治療歴,薬剤
  • カテーテルのサイズや種類,交換頻度,留置期間,固定法
  • 挿入部位,皮膚の保清方法
  • 尿道留置カテーテル使用による合併症予防

③本人と家族への説明内容と意向について明記する

  • 本人・家族への説明について(いつ,誰がどのように説明したか)
  • 尿道留置カテーテル使用理由,管理方法について
  • 本人と家族の理解と意向
  • カテーテル留置中の過ごしかた

④カテーテル交換・抜去予定期間を明記する

  • 具体的期日または留置期間
  • 抜去条件(留置期間が確定できない場合)

 

尿道留置カテーテル離脱を適切に進めるためには,カテーテルの挿入時に離脱計画を確実に明記し,チームで共通認識を持ってケアを展開することが重要です。また合併症(表2)の予防と早期発見,適切な排尿管理を徹底して行います。

尿道留置カテーテルの使用による合併症のリスクと対策

表2カテーテル長期留置による合併症(文献2より引用)

カテーテル長期留置による合併症(文献2)より引用)

 

step 1:尿道留置カテーテル離脱開始に向けた看護援助

①生活機能を包括的にアセスメントする

  • 健康状態
  • 排尿行動に必要な移動能力,ADLおよび介助量(昼夜別)
  • 認知機能・コミュニケーション能力
  • 本人・家族の排尿管理に対するそれぞれの希望
  • 今後の治療,療養生活を踏まえた具体的な生活内容

②カテーテル離脱のための計画を具体的に立案する

  • 離脱後の排尿管理方法
  • 本人と家族それぞれの意向の確認と調整
  • リハビリテーション専門職,介護職との連携方法

本人の健康状態だけでなく,排尿行動に必要な移動能力を中心とした日常生活動作や介助量を昼夜別に総合的に判断することが大切です。また自立した排尿行動には,認知機能やコミュニケーション能力も重要です。

対象者を多角的な視点から包括的にアセスメントします。本人や家族の排尿管理に対する希望や今後の治療,療養生活を確認して具体的な生活内容についても把握します。

多職種連携の重要性

尿道留置カテーテルから離脱し,腹圧を十分にかけることのできる自然な姿勢での排尿行為を確立するためには,排泄をトイレで自立して行えるADL支援,環境調整と,意欲の向上に留意したかかわりが必要です。

潜在的な生活機能を引き出し,向上に導くためには,積極的にリハビリテーション専門職,介護職と連携したチームケアを展開することが不可欠です。

 

step 2:尿道留置カテーテル離脱時の看護援助

①カテーテル抜去前に十分に説明を行う

  • 抜去の刺激により,頻尿や尿意切迫感が一時的に出現することがあることを説明する
  • 目標の共有を図るために,対象者だけでなく家族・介護者にも説明する

②安全にカテーテル抜去を行う

  • 抜去はトラブルに対応しやすいよう午前中に行う
  • 尿道損傷がないか観察しながらゆっくりと抜去する
  • 抜去が困難な場合は,無理に抜かず医師に連絡する

③カテーテル抜去後に排尿日誌をつける

  • 排尿状態(量,性状,回数,尿意の有無,失禁の有無,水分摂取量)
  • 排尿症状の有無

カテーテル抜去の前には対象者に抜去後の排尿ケアについて十分な説明を行う必要があります。長期間カテーテルを留置していた場合,人によっては抜去や抜去後の状態に不安を覚えることがあります。また,カテーテル抜去の刺激によって頻尿や尿意切迫感,尿失禁が一時的に出現することがあります。しかし,水分出納の管理,排尿機能の回復に伴い徐々に改善することを伝えます。

本人だけでなく,家族や介護者も同様に不安を覚えることもあります。事前にカテーテル離脱の目的と必要性を十分に説明し,理解と協力を得ます。

尿道留置カテーテルの抜去方法

カテーテルは尿の性状や痛みがないか確認しながらゆっくりと抜去します。

充填した蒸留水を抜く際,強く内筒を引くと陰圧が生じ,抜水できなくなることがあります。そのため内筒は引かず,蒸留水が自然にシリンジ内に戻るのを待ちます。

長期間留置していたカテーテルの抜去時には,カテーテルに付着した結石が尿道を傷つける危険性があります。カテーテルを抜去した後にはカテーテルに破損がないか必ず確かめ,破損がある場合は医師に報告を行い,カテーテルの一部が尿道内に残存していないか確認する必要があります。

カテーテルが抜去できない場合は医師に連絡し,無理に抜かないようにしましょう。

 

step 3:尿道留置カテーテル離脱後の看護援助

①排尿日誌を基に,離脱後の排尿状態に応じた援助を行う

  • 抜去当日は水分出納を確認し,水分摂取や排尿誘導を行う
  • 尿失禁がある場合は尿失禁タイプをアセスメントし,タイプ別に応じた適切なケアを行う

自排尿がない場合は以下のように援助します。

  • 導尿,エコー膀胱容量測定装置を用いて残尿測定を実施する
メモ1

近年では,ゆりりん®やBladderScan®6100といった携帯型エコー膀胱容量測定装置を使った残尿測定が行われています。

  • 主治医や専門医と相談し,今後の排尿管理について再検討する
  • 清潔間歇導尿およびナイトバルーンの導入,もしくはカテーテル再留置を検討する
メモ2

高齢者のような夜間多尿がある人では,夜間のみバルーンカテーテルを挿入することで,対象者と介護者の安眠につながります。

 

②離脱後も継続的な援助を行う

  • 定期的に排尿日誌をつけ,排尿機能を評価する
  • 対象者の満足度やQOLを考慮した援助
  • 家族や介護者の状況を踏まえた援助

③カテーテル再留置が避けられない場合

  • 留置に伴う合併症予防に努める
  • 定期的にカテーテル離脱が可能か検討する
  • 本人,家族,主治医,介護者が連携し,対象者にふさわしい排尿管理ができるよう支援する

カテーテル抜去後は,排尿日誌(図1)をつけましょう。尿意の有無,排尿量,排尿回数,失禁の有無,水分摂取量などを記録します。排尿日誌は,カテーテル抜去後の排尿が順調であるかどうか,カテーテル離脱成否の判断につながります。

また排尿日誌と同時に,頻尿や尿意切迫感などの排尿症状についても観察します。症状に応じて水分摂取や排尿姿勢を工夫し,症状緩和に努めます。頻尿症状が著しく強い場合には,薬物療法についても医師と検討を行います。

図1排尿日誌

排尿日誌

 

尿道留置カテーテル離脱までの流れ

カテーテル離脱に向けた4つの基本ステップの流れを図2に示します。現在では,脳血管疾患患者用のケアプロトコール(3)や長期ケア施設における高齢者などのためのケアプロトコール(2)などが開発され,離脱を目指したさまざまな取り組みが行われています。

図2カテーテル離脱に向けての手順

カテーテル離脱に向けての手順

 

尿道留置カテーテル離脱を促進する看護援助・相談・指導のポイント

尿道留置カテーテル離脱が困難となる要因

尿道留置カテーテルの離脱が困難となる主な要因として下記の状況が挙げられます。単独ではなく,相互に影響しあう状況にあります。

  • 全身状態の悪化
  • 尿排出障害(前立腺肥大症や,脳血管障害の既往を原因とする場合がある)
  • ADL障害が重度の場合
  • 排泄介助の負担が高い場合

 

尿道留置カテーテル離脱を促進できる主な要因

  • 全身状態・生活機能の安定
  • 本人・家族の意思と意欲
  • 本人・家族と多職種チーム内でのコミュニケーション
  • 排尿機能の適切なアセスメントと対応
  • 排尿動作の適切なアセスメントと対応
  • 環境調整

 

看護を行ううえで起こるジレンマと解決策

①本人・家族の不安が強い,意向が異なるとき

尿道留置カテーテルの離脱に対し,本人と家族の意向が異なる場合があります。また,離脱後に排尿ケアについて,不安が伴う場合もあります。両者の意向が異なるときは,それぞれから充分に不安や思いを傾聴することが最も重要です。

主治医と連携し,治療・看護の判断から適切と判断でき,不安のない方法を具体的に提案していきます。

②カテーテル離脱後の排尿がないとき

大量の尿量貯留を防ぐことが重要です。膀胱内に尿量が大量に貯留すると,膀胱筋が過進展状態になり,自然排尿が一層困難になります。そこでカテーテル離脱後は,水分出納,尿意出現状況,腹部の観察,エコー測定装置による膀胱容量の測定などにより,蓄尿されている尿量を推定します。

カテーテル抜去後,5~6時間経過しても排尿がないときは,導尿を検討します。

 

事例紹介(82歳の男性)

〔カテーテル抜去の検討に至るまでの経過〕

80歳の妻と2人暮らしをしています。結腸がん手術後,在宅療養を実施していましたが,全身倦怠感,食欲不振のために重篤な脱水・低栄養状態をきたし,緊急入院となりました。脱水改善のために輸液による治療が開始され,ADLも低下していることから,尿道留置カテーテル挿入となりました。

 

〔step 0:カテーテル離脱計画の設定〕

尿道留置カテーテル使用理由:脱水補正のための輸液療法中,尿量の時間計測が必要なため。

留置予定期間:一般状態と体液バランスが安定し,離床が開始するまで。

 

〔step 1:カテーテル離脱に向けてのアセスメント〕

1週間後,脱水の改善とともに栄養状態も徐々に改善し,ADL も向上したことから自宅退院の方向となりました。患者は全身状態の回復とともにADLも向上していました。排泄に関してはカテーテルを挿入しているため,大便時のみトイレまで行っていましたが,トイレまでの移動と排泄動作には不安定で見守りが必要でした。

本人はカテーテル抜去に不安があり,消極的でした。一方,家族は「管を付けたままだと帰れない。今までどおり自分でトイレに行ってほしい。気分のいいときは庭で散歩もしていますし。」と抜去を希望していました。

これらを基に,チーム間で患者のカテーテル抜去について検討しました。現在の患者のADL状況,退院後の生活を考慮すると,カテーテルを抜去し,自分でトイレに行くことが,今後のADL維持やQOL向上に結び付くのではないかと結論づけ,チーム間で抜去の方針ということを確認しました。また,医師に看護師のアセスメントを報告し,カテーテル抜去の許可を確認しました。看護師と医師が連携してカテーテル抜去を目指すことになりました。その際,患者は前立腺肥大症による尿排出障害からカテーテル抜去後に排尿困難になる可能性もあることを把握しました。

 

〔step 2:カテーテル抜去の援助〕

カテーテル抜去の方針となったことから,患者本人と家族に対して医師,看護師からカテーテル抜去についての説明を行いました。患者はカテーテル抜去に対して不安があり,消極的でした。

そこで,患者に沿ったカテーテル抜去の有無に関するメリット・デメリットや,なぜカテーテル抜去をすることになったのかを,時間をかけて本人が納得できるまで説明を行いました。

抜去日は検査などの予定がない日の日勤帯とし,本人の体調に問題がないことを確認したうえで抜去することにしました。カテーテル抜去当日は,事前に排尿日誌の付け方や蓄尿方法の説明を行いました。また,抜去後は残尿測定を実施することを説明しました。

 

〔step 3:カテーテル離脱後の援助〕

カテーテル抜去当日の排尿状況を確認すると,1回尿量は50〜100 mlで1時間ごとの排尿があり,頻尿の状態でした。排尿困難はありませんでした。移動や排泄動作は徐々に安定してきたことから,頻尿を改善するための膀胱訓練を導入しました。その際,本人の退院後の生活スタイルを確認し,患者の生活のなかでうまく実施できるよう本人と相談しました。

 

〔退院後〕

脱水と栄養状態が改善・安定し,排尿動作が自立したことから,退院となりました。患者は「管を抜いてよかった,管がない方が楽だ」と喜んでいました。

 

おわりに

尿道留置カテーテル離脱に向けた手順を説明しました。まずは,目の前のカテーテル留置中の患者について,十分にアセスメントを行うことから始めてみましょう。適切なアセスメントを行うことができれば,その後のケアの実践,結果に結びつきます。

また,看護師1人の力だけでなく,他の看護スタッフ,医師,理学療法士,介護士などさまざまな職種と連携し,チームで取り組むことが重要です。

排尿機能だけでなく,その人のADLや生活,環境などのさまざまな角度から目を向けてアプローチを行うことは,快適な排尿の獲得とともにQOLの向上にもつながります。快適な排尿に向けて一緒に取り組んでみましょう。

 

 


[引用文献]

  • (1)矢野邦夫(監訳): カテーテル関連尿路感染の予防のためのCDCガイドライン2009(2015年12月閲覧)
  • (2)佐藤和佳子:第5章 自然な排尿を取り戻すためのケア.中島紀惠子・石垣和子(監修),酒井郁子・北川公子・佐藤和佳子ほか(編):高齢者の生活機能再獲得のためのケアプロトコール.日本看護協会出版会,pp108-133,2010.
  • (3)上山真美・小泉美佐子:脳血管疾患患者における尿道留置カテーテルから自排尿獲得に向けたケアプロトコールの開発と有用性.日本褥瘡・オストミー・失禁管理学会誌,18(4):340-347,2014.

[参考文献]

  • (1)堀江竜弥・佐藤和佳子:長期留置カテーテル患者の管理(特集:排尿ケアを極める―床上での排泄ケア~ベストプラクティスを探る).EBNURSING,9(4):42-49,2004.
  • (2)三輪好生・馬場真子・祖父江正代:膀胱留置カテーテル.後藤百万(監修):排尿管理の技術Q&A 127.メディカ出版,pp72-123,2010.
  • (3)高植幸子:排尿自立を支援する手段膀胱留置カテーテル.吉川羊子(監修),愛知排泄ケア研究会(編):Q&Aでわかる!排尿自立のポイント90.メディカ出版,pp96-125,2004.
  • (4)田中純子:尿道カテーテル管理の指導.西村かおる(編):排泄ケアブック.学研メディカル秀潤社,pp57-65,2009.

[Profile]
川口寛介(かわぐち かんすけ)
山形大学医学部 看護学科 臨床看護学講座 助教
2011 年 富山大学医学部 看護学科 卒業。同年,富山大学附属病院 勤務,2014 年 富山大学大学院 医学薬学教育部 修士課程 看護学専攻 修了(修士看護学),2015 年より現職。山形大学大学院 医学系研究科 看護学専攻 博士後期課程に在学。
主な研究テーマ:根治的前立腺全摘除術後患者のQOL支援・排尿障害への看護に関する研究

佐藤和佳子(さとう わかこ)
山形大学医学部 看護学科 臨床看護学講座 教授
山形県立中央病院 救命救急センター,虎の門病院にて看護師として勤務。1995 年 筑波大学大学院 修士課程 医科学研究科 修了(修士医科学),1997 年 山形大学大学院 医学系研究科 博士(医学) 取得。著書に『高齢者の生活機能再獲得のためのケアプロトコール』(共著,日本看護協会出版)。
主な研究テーマ:虚弱高齢者の自立支援・高齢者排泄ケアマネジメント相談システムの開発 など

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2016 医学出版
[出典]WOC Nursing 2016年1月号

WOC Nursing 2016年1月号

P.60~「尿道留置カテーテル離脱への道筋」

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