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2016年08月25日

ラップ療法の合併症とその対策~熱傷のラップ療法まで~

『WOC Nursing』2014年1月号<ここまで治る!ラップ療法のすべて>より抜粋。
ラップ療法の合併症とその対策について解説します。

Point

  • 湿潤療法が広まっている昨今,むしろ創が過湿潤になることに注意すべきである
  • ラップ療法の合併症は過剰な滲出液が原因で生じるスキントラブルや感染である
  • 熱傷のラップ療法の適応を理解する
  • 滲出液の量と性状を常に観察し,適切な治療法を提供できる

水原章浩
(医療法人三和会 東鷲宮病院 循環器・血管外科 副院長,褥瘡・創傷ケアセンター)

〈目次〉

 

はじめに

「湿潤療法」普及による合併症の増加とその対策

創から滲出液が多量に出ている場合,過剰な滲出液は排液ドレナージしなければならないというのは医療の常識であり,創に滲出液が溜まっている状態を放置することはありえません。湿潤療法が通常の傷治療法として普及した今,気をつけなければならないのは創を「過湿潤」にしないことです。傷を乾かさないというよりは,過剰な滲出液はしっかり排液して創をグジュグジュにしないようにすべきです。

したがって滲出液が多いときにはラップ療法は適応となりません。ラップ療法は,創を適度な湿潤環境にすることを目的で行う手段であり,大量の滲出液が出ている創にはまったく必要性のない治療です。

 

ラップ療法の主な合併症とその対策

過剰な滲出液が創や皮膚に貯留することで生じるスキントラブルや感染はラップ療法施行中の主たる合併症です。滲出液が多く正常皮膚になんらかの皮膚障害が生じた場合は,過剰な滲出液を排除して患部をドライにするという処置方法に切りかえるべきです。

 

湿疹,かぶれ

褥瘡周囲の皮膚にかぶれや湿疹があったら真菌感染を疑って鏡検します。診断がついたら抗真菌薬を塗布します。確定診断がつかなくても,迷ったら積極的に抗真菌薬を使用してよいでしょう(図1図2)。

図1抗真菌薬による湿疹への対策

抗真菌薬による湿疹への対策

A:穴あきポリエチレンで被覆していたところ創周囲の皮膚に湿疹を生じた。鏡検で真菌が認められた
B:抗真菌薬を塗布し,被覆材を吸水性に富む非固着性吸水ドレッシング材のメロリン®に変更した

 

図2真菌感染が疑われた湿疹への対策

真菌感染が疑われた湿疹への対策

A:鏡検では真菌は検出されなかった
B:ラップ療法は中止とし,抗真菌薬を塗布したうえで,紙おむつのじかあてとした
C:創周囲の湿疹は完全に治癒していた
真菌感染が疑われたら積極的に抗真菌薬を使用してよい

かぶれ自体の痒みなどに対しては,東鷲宮病院では亜鉛華軟膏とステロイド軟膏の合剤を併用しています(図3)。

図3かぶれ・痒みへの対策

かぶれ・痒みへの対策

A:患者は痒みを訴えていた
C:1週間後には軽快した

 

浸軟

滲出液が多い場合は創周辺の皮膚に浸軟を生じることがあります(図4図5)。

図4浸軟への対策(踵部)

浸軟への対策(踵部)

 

図5浸軟への対策(足指潰瘍)

浸軟への対策(足指潰瘍)

A:足指潰瘍に対してラップ療法が施行された翌日,高度の浸軟を認める
B:水道水でよく洗浄したのちクロマイ®-P軟膏を塗布して非固着性吸水ドレッシング材のメロリン®で被覆した
C:3日後,浸軟は改善している

とくに足部〜踵部は角質層が厚いため水分を多く吸収し,見た目に白くふやけてしまいます。したがって足部の浸軟が心配される場合はラップ療法はやめて,吸水性のよい紙おむつや生理用ナプキンのじかあて,ないしはメロリン®やモイスキンパッドといった非固着性吸水ドレッシング材を用いるとよいでしょう。

 

便による汚染

穴あきポリエチレンには粘着性がないので,便や尿が容易に創に入りこみます。筆者の経験では便によって感染が生じて創が悪化するということはありません。おむつをチェックして便で汚染されていた場合は通常の陰部洗浄を行えばよいでしょう(図6図7)。最低1日1回の創処置をしているかぎり,便の汚染は問題になることはありません。

図6便による汚染への対策①

便による汚染への対策①

B:このあとラップ療法を継続する

 

図7便による汚染への対策②

便による汚染への対策②

D:便汚染による合併症は生じていない

 

「湿潤療法」普及の弊害と熱傷のラップ療法

「湿潤療法」普及の弊害とその背景

傷に消毒せず傷を乾かさないように治療するといういわゆる「湿潤療法」は2000年頃から,形成外科医 夏井 睦先生のウェブサイトを中心に急激に広まりました。1995年発刊の書籍(1)において明確に記載されていたこの方法ですが,インターネットという手段で一気に広まったのです。

とくに湿潤療法(2)に関してはさまざまな創傷被覆材を使用することで創を乾かさないようにする工夫がなされ,食品用ラップを用いるラップ療法も同様の考えから普及するに至りました。  

しかし,あまりに「傷を乾かさない」ことが強調された結果,弊害が生じていることが判明しました。たとえば,熱傷に食品用ラップを巻き「3日間は決して剥がしてはならない」と指示された結果,滲出液が創に溜まり,感染が悪化したという報告(3)は,一般新聞紙(4)にも掲載された代表例です。  

湿潤療法という有用な治療法を世に広め,創傷や褥瘡治療に興味を持たせるきっかけになったという点でインターネットでの広報活動はよかった反面,「なんでもかんでもラップでよい」「ラップさえ巻いていれば大丈夫」といった,適応が明快ではない誤解を招く宣伝文句に踊らされたことで,創傷治療を知らない素人医師が安易に傷にラップを被せた結果,前述したような悲劇が生じました。

 

熱傷のラップ療法

2012年11月熱傷学会からラップ療法に否定的な見解(5)が出されました。以下では,熱傷に対するラップ療法について解説します。

 

いわゆる「ラップ療法」に対する日本熱傷学会の見解

見解の要旨は以下のとおりです。「熱傷治療に精通していない医師などが情報を鵜呑みにして食品用ラップなどを熱傷創に使用し,未熟な管理を行った結果,しばしば感染症を生じたという報告がある・・・熱傷治療において非医療材料を用いることは厳しく制限されるべきであると勧告する・・」  よく読めばわかるとおり,要は熱傷治療を知らない素人医師が下手にラップ療法をやったら失敗したということです。

やった医師が悪いのであってラップ療法が悪いわけではありません。日本国内ではすでに熱傷をラップ療法で上手く治療している施設(6)が多数あり,そういった施設ではラップ療法は完全に治療体系の1つとして成立しています。必要なのは,熱傷のラップ療法の正しい適応と,合併症が発症したときの対処法などをきちんと啓発することです(7)。熱傷学会の勧告は本筋をみていないものといわざるをえません。

 

ラップ療法を主とした深度別熱傷の治療法

以下では,熱傷の深度別にラップ療法を主とした治療法を紹介します(8)。

Ⅰ度熱傷

Ⅰ度熱傷は水疱形成のない軽症の熱傷です。ステロイド軟膏を塗布した食品用ラップを貼付することで疼痛が緩和されます。

 

浅達性Ⅱ度熱傷

浅達性Ⅱ度熱傷は水疱を形成している熱傷です。水疱は破れやすく,多くは除去することになります。水疱が破れていると滲出液が出ますので,ワセリンを塗布した食品用ラップあるいは穴あきポリエチレンを貼付し,創が滲出液で汚れる度に水道水で洗浄してラップで被覆するようにします。

ラップの下に貯留している滲出液をそのまま放置することはよくないので,頻回に1日何度でも繰り返して洗浄処置をすることがポイントです(図8)。

図8ラップ療法により治癒に向かった浅達性Ⅱ度熱傷の例

ラップ療法により治癒に向かった浅達性Ⅱ度熱傷の例

C:クロマイ®-P軟膏を使用することで滲出液が減少する。軟膏の使用は2〜3日から長くても1週間にとどめる
E:自宅では1日2〜3回の洗浄処置をするように指示した
F :1日2回程度の処置をしたとのこと。痛みはまったくない。同様にラップ療法を継続してもらった
G :滲出液はなくなり,上皮化はほぼ完了した

また,急性期で滲出液が多い場合は,吸水性に富む非固着性吸水ドレッシング材であるメロリン®やモイスキンパッドを使用してもよいでしょう。ただし創は乾燥すると痛みますから,疼痛は食品用ラップや穴あきポリエチレンのほうが軽減されるようです。ワセリンを塗布した食品用ラップを創に貼ることによって密着性が高まり,創がまったく空気に触れなくなるためと考えています。

またクロマイ®-P軟膏やステロイド軟膏を塗布するとその抗炎症作用によって滲出液が減少するので2〜3日使用するとよいでしょう。

後述しますが,スルファジアジン銀(ゲーベン®クリーム)は禁忌ですので決して使用してはいけません。

 

深達性Ⅱ度熱傷

深達性Ⅱ度熱傷については浅達性Ⅱ度熱傷と同様の処置で,時間はかかりますが少々の瘢痕を残して治癒させることができます(図9)。基本的に浅達性Ⅱ度熱傷と同様に処置します。同様にスルファジアジン銀(ゲーベン®クリーム)には組織傷害性があるので使用しません。

図9ラップ療法により治癒に向かった深達性Ⅱ度熱傷の例(3歳の男児)

ラップ療法により治癒に向かった深達性Ⅱ度熱傷の例(3歳の男児)

花火で受傷。前医では植皮が必要だといわれ,受傷後4日目に来院。前医でゲーベン®クリーム,ガーゼ処置がされていた
A :深達性Ⅱ度熱傷と判断し,ワセリンを塗布した食品用ラップによるラップ療法を開始した
B:痛みはほとんどない
C:白色壊死組織を融解する目的でフランセチン・T・パウダーを使用し,ラップ療法を継続した
D:水道水洗浄,食品用ラップによる被覆を自宅で1日3回母親に施行してもらった。壊死組織はほぼ除去されている E :痒くて掻いてしまうことで一部びらんを形成しているがほぼ治癒

 

軽症熱傷にスルファジアジン銀は禁忌!

熱傷をみると盲目的にスルファジアジン銀(ゲーベ ン® クリーム) を塗るという医療者がいますが,効能 書きをみてわかるように,ゲーベン® クリームは疼痛 をきたすので浅い熱傷には使用禁忌です。含有して いる銀は細胞毒性を有し,さらには基剤のクリームに 含まれる合成界面活性剤は細胞膜を破壊することか ら,浅い熱傷にゲーベン® クリームを使用すると創の 深度が悪化します。

この作用機序を考えれば,わずか に毛根が残っているような深達性Ⅱ度熱傷にも使用してはいけないことがわかります。要するに通常の臨 床で遭遇するほとんどの熱傷にゲーベン® クリームの 適応はなく,“熱傷にゲーベン®” は禁止されるべき 治療法だということです。

 

Ⅲ度熱傷

Ⅲ度熱傷は,灰白色のなめし革様となったり,炭化しているような熱傷で,多くの場合植皮術が施行されます。

Ⅲ度熱傷に対するラップ療法のポイントとして,壊死組織に対するフランセチン・T・パウダーの使用やクリティカル・コロナイゼーションに対するクロマイ®-P軟膏の使用などがありますが,基本的に湯による創洗浄と穴あきポリエチレンによる湿潤療法が主体になります。

経過として,壊死組織を除去し,肉芽組織を形成させ,そして上皮が増生していくという手順を踏むために時間がかかり多少の瘢痕を残しますが,処置がシンプルなうえ,感染などの合併症を生じることなく治癒させることができます(図10)。

図10湿潤療法により治癒に向かったⅢ度熱傷の例(2歳の女児)

湿潤療法により治癒に向かったⅢ度熱傷の例(2歳の女児)

10日前に熱湯で受傷。前医ではゲーベン®クリームが塗布され,創は深くなっており多くはⅢ度と判定された
A:水道水洗浄,フランセチン・T・パウダーを散布したのち,ワセリンを塗布した穴あきポリエチレンで被覆した
B:白色壊死組織は除去されつつあり,下から赤い肉芽組織が増生してきた
C:肉芽のうえに上皮が張ってきている
D:創は治癒傾向にある
E:植皮をしなくても3〜4か月で治癒させることができる。この間,感染などの合併症は生じなかった

植皮術は採皮部という新たな大きな傷をつけ るだけでなく,植皮された部位にも醜形を残します (図11)。したがって生命にかかわる広範囲熱傷 以外,植皮術の適応は限定されるべきでしょう。

図11メッシュスキングラフトによる植皮の後遺症

メッシュスキングラフトによる植皮の後遺症

火炎による熱傷に対して左上腕および腰背部にメッシュスキングラフトによる植皮がされた患者。メッシュによる醜形,拘縮を認め,さらに大腿部には採皮のために生じた大きな傷ができている

植皮術は採皮部という新たな大きな傷をつけるだけでなく,植皮された部位にも醜形を残します(図11)。したがって生命にかかわる広範囲熱傷以外,植皮術の適応は限定されるべきでしょう。

 

熱傷のラップ療法の合併症とその対策

ラップ療法の合併症は,創から排出される過剰な滲出液によって生じるスキントラブルが主となることは前述したとおりです。食品用ラップには通気性がないため,滲出液によって過湿潤になった結果,かぶれや湿疹を生じることがあります。

このような場合,対症的にステロイド軟膏を塗布しつつラップ療法を継続することもできますが(図12),通気性のあるポリウレタンフィルムやメロリン®などの非固着性吸水ドレッシング材に変更してもよいでしょう(図13)。

図12ラップ療法による湿疹に対してステロイド軟膏を塗布した例

ラップ療法による湿疹に対してステロイド軟膏を塗布した例

A:大腿部の熱傷に対してラップ療法施行
B:ラップがあたっていた部位に一致して湿疹が生じており,患者は痒みを訴えていた。皮膚に付着した滲出液が原因である
ポリウレタンフィルムに変更し,湿疹にはステロイド軟膏を塗布して改善した

 

図13ラップ療法による湿疹に対して非固着性吸水ドレッシング材に変更した例

ラップ療法による湿疹に対して非固着性吸水ドレッシング材に変更した例

A:下腿の低温熱傷に対して穴あきポリエチレンによるラップ療法を行ったところ,過剰な滲出液によって周囲の皮膚に湿疹を生じた(→)。脊椎損傷患者であり,掻痒は訴えなかった
B:ラップ療法は中止して,ステロイド軟膏を塗布し,非固着性吸水ドレッシング材であるメロリン®に変更したところ,湿疹はすみやかに改善し,創も治癒傾向となった

とくに足部は滲出液によって浸軟しやすいため,ラップ療法をする際には頻回に洗浄処置をする必要があります。それをせずにラップで覆い続けると,創が悪化してしまう危険性があることを念頭に置いておきましょう。過剰な滲出液が創や皮膚に長時間貯留すれば細菌にとって格好の培地となり,局所の感染を助長することになります。過剰な滲出液は確実にドレナージするという基本的な処置を怠ってはなりません。

しかし患者の理解不足の場合(図14)もあるので,処置が徹底できないと判断したら入院させたほうがよいでしょう。

むしろラップ療法初心者にとって足部はラップ療法の積極的な適応とはせず,メロリン®,モイスキンパッドなど吸水性に富む被覆材を選択したほうがよいかもしれません。

図14患者の理解不足により悪化した例(72歳の女性)

患者の理解不足により悪化した例(72歳の女性)

B:ラップ療法をする方針とし,自宅では何度でも洗浄してラップを貼るように指示し,翌日来院するよう伝えた
C:痛くなかったのでラップの貼りかえはせず,ずっと貼りっぱなしにしていたとのこと。足全体は高度に浸軟しており,創は深くなっていた
この後,治癒まで3か月かかった

 

おわりに

創傷の管理や被覆材の選択は「滲出液の量と性状」によって決めるべきものだということをしっかりと理解してください(9)。ラップ療法もその適応があることをおさえて,安易に創にラップを被せて合併症を起こすような愚行をしてほしくないと切に望みます。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)穴澤貞夫(監修):ドレッシング 〜新しい創傷管理.へるす出版,1995.
  • (2)穴澤貞夫(監修):改訂 ドレッシング-新しい創傷管理.へるす出版,p7,2005.
  • (3)盛山吉弘:不適切な湿潤療法による被害 いわゆる“ラップ療法”の功罪.日本皮膚科学会雑誌,120:2187-2194,2010.
  • (4)『朝日新聞』2012年7月7日。
  • (5)日本熱傷学会:いわゆる「ラップ療法」に対する日本熱傷学会の見解.2012年11月5日.http://www.jsbi-burn.org/ippan/kenkai/pdf/kenkai.pdf (最終アクセス 2013年11月)
  • (6)夏井 睦:新しい創傷治療 「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して,熱傷の湿潤治療をしている医師.http://www.wound-treatment.jp/dr/burn.htm (最終アクセス 2013年11月)
  • (7)水原章浩:食品用ラップや穴あきポリエチレンを用いる熱傷に対するラップ療法の合併症とその対策.熱傷,39:99-105,2013.
  • (8)水原章浩:傷の正しい治し方 PART3 ラップ療法による新しい熱傷、皮膚科治療.金原出版,2006.
  • (9)水原章浩:褥瘡治療のプロになる-プロの技(プロフェッショナルシリーズ お年寄りに優しい治療・看護・介護 1 ).医学と看護社,p35,2012.

[Profile]
水原章浩(みずはら あきひろ)
医療法人三和会 東鷲宮病院 循環器・血管外科 副院長,褥瘡・創傷ケアセンター
1983年 筑波大学医学専門学群 卒業,筑波大学付属病院 外科,1986年 東京女子医科大学第二病院 心臓血管外科,1988年 北茨城市立総合病院 外科,1990年 自治医科大学大宮医療センター 心臓血管外科,1996年 顕正会 蓮田病院 循環器科部長,2001年 三和会 東鷲宮病院 循環器・血管外科 副院長。 日本外科学会 認定医,日本褥瘡学会 評議員,日本臨床外科学会,日本循環器学会,日本熱傷学会,日本静脈経腸栄養学会,日本病態栄養学会などに所属。埼玉PDN 理事。「傷の正しい治し方」シリーズのほか,「症例でみる〜ラップ療法による褥瘡ケア」(2011年,日総研出版),「褥瘡エコー診断入門(共著)」(2012年,医学書院)など著書多数。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]WOC Nursing2014年1月号

P.45~「ラップ療法の合併症とその対策~熱傷のラップ療法まで~」

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