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2016年04月13日

筋トーヌス,筋萎縮,筋力の診察|運動系の診察

『BRAIN』2012年6月号<“なんとなく”はもう卒業! 今日からわかる神経所見のとり方>より抜粋。
筋トーヌス,筋萎縮,筋力の診察について解説します。

Point

  • 痙縮は錐体路障害を,固縮(筋強剛)は錐体外路障害を示唆します。
  • 筋肉の診察では,萎縮や不随意運動の有無も評価しましょう。
  • 筋力を正確に評価することは,看護ケアのうえでとても重要です!

二瓶義廣
(慶應義塾大学医学部 神経内科 助教)

〈目次〉

 

はじめに

手足の麻痺などの運動症状は,神経内科,脳神経外科の患者さんの主訴として重要な症状です。とくに,脳血管障害患者さんにおける入院後や術後の運動症状の変化を評価することは,看護ケアのうえできわめて重要です。しかし,たとえば徒手筋力テストの数値の意味が看護師間で異なってしまうと,麻痺の進行を見逃す危険もあります。ぜひマスターしてください!

 

筋トーヌスの診察

筋トーヌスとは,安静時に不随意に生じる骨格筋の緊張のことであり,患者さんの腕や足を脱力させたうえで他動的に動かして感じる筋肉の抵抗で評価します(図1)。

図1筋トーヌスの診察

筋トーヌスの診察

患者さんに力をしっかり抜いてもらい,抵抗をみます。写真は上肢の診察。下肢も同様です。

筋トーヌスは,筋肉の過度な伸展や関節の過度な運動を抑えることと,姿勢の保持などに役立っています。筋トーヌスの異常を生じる疾患には,次のようなものがあります。

 

筋トーヌス亢進

筋トーヌスの亢進には大きく分けて,①「痙縮(けいしゅく,spasticity)」と②「筋固縮(きんこしゅく)/筋強剛(きんきょうごう,rigidity)」の2つがあります。

 

痙縮

患者さんの腕や足を他動的に急に動かした際に,あるところまでは強い抵抗を持続的に感じますが,あるところから急に抵抗がなくなる状態です。この抵抗が折りたたみナイフをたたむ際の抵抗に似ていることから,「折りたたみナイフ現象(clasp-knife phenomenon)」とも呼ばれています。この現象は,脳血管障害や脳腫瘍,神経変性疾患などの上位運動ニューロン障害をきたす疾患でみられます。

 

筋固縮/筋強剛

痙縮と異なり,他動的に動かした際に始めから終わりまで持続的に抵抗を感じる状態です。一様な抵抗を感じるものを「鉛管様強剛(えんかんようきょうごう,lead-pipe rigidity)」または「可塑性強剛(かそせいきょうごう,plastic rigidity)」,カクカクと歯車を回転させるときのような抵抗を「歯車様強剛(cog-wheel rigidity)」と呼びます。

前者はパーキンソン症候群(多系統萎縮症,進行性核上性麻痺,大脳皮質基底核変性症,脳血管性パーキンソン病など)でみられるのに対し,後者はパーキンソン病に特異的にみられる症状です。

また,筋固縮を診察する他の方法として,「腕木信号現象(うでぎしんごう,図2)」や「フロマンの手首の固化徴候(図3)」があります。腕木信号現象は,肘を机について前腕を立て,しっかり力を抜いてもらった際,正常であれば手首は90°に屈曲しますが,筋固縮のある患者さんだと鉄道の信号灯のように上向きのままとどまる現象です。

図2腕木信号現象

腕木信号現象

筋固縮を認める患者さんでは,力を抜いてもらっても手首は90°に屈曲しません。

フロマンの固化徴候はきわめて軽度の筋固縮をみる診察法で,一側の手首を他動的に動かしながら,対側の手で自動的に運動負荷をかけます。軽度の筋強剛では,運動負荷をかけないときは手首の筋トーヌスは正常を示しますが,対側の手に運動負荷をかけると抵抗を感じます。運動負荷には,手回内回外運動やグー・チョキ・パーなどが簡便です。

図3フロマンの手首の固化徴候

フロマンの手首の固化徴候

右手の診察の様子。手首を他動的に動かしている間に,対側の手にグー・チョキ・パーなどの運動負荷をかけ,右手の手首の抵抗の変化を診ます。

 

筋トーヌス低下

筋トーヌス低下では,受動運動時の抵抗が低下するばかりでなく,関節の過伸展,過屈曲がみられます。立位で上半身を揺さぶり,これによる両手の振り子様運動を観察します。筋トーヌスが低下している側は振れが大きくなります。筋トーヌス低下は小脳疾患で出現しますが,脳血管障害による片麻痺の初期や脊髄癆(せきずいろう)でも認められます。

 

筋肉の診察

筋萎縮

筋萎縮には,①筋障害が原因の「筋原性筋萎縮」と,②神経障害が原因の「神経原性筋萎縮」の2つがあります。

萎縮の診察で重要なのは,詳細な視診と触診です。とくに観察されやすい部位として,手の母指球と小指球,足の大腿四頭筋,腓腹筋(ひふくきん)などがあります(図4)。

図4筋萎縮の好発部位

筋萎縮の好発部位

 

上腕や前腕,大腿と下腿の周囲径を測ることも参考になります。また,萎縮は左右差や分布もみておきましょう。一般的に筋原性疾患では近位側優位(上腕や大腿部)の,神経原性疾患では遠位側優位(前腕や下腿)の筋萎縮を示します。ただし,膠原病などでみられる多発単神経炎に伴う筋萎縮や局所の筋炎などでは,筋萎縮は左右非対称で不均一な分布を示します。

 

線維束性収縮(fasciculation)

筋線維束がピクピクと不均一に収縮するもので,出現は不規則で,短時間で消失します。関節運動は伴いません。下位運動ニューロン(脊髄前角から筋に至るまでの運動神経)の障害を表し,筋萎縮性側索硬化症(ALS)などの運動ニューロン疾患では重要な所見です。

しかし,正常人でも認められることはよくあり,筋萎縮や運動麻痺,腱反射の亢進などと併せて総合的に判断することが重要です。舌,おとがい,上腕,前腕,手の骨間筋,肩甲部,大腿四頭筋内側頭,腓腹筋などでよくみられます。皮膚表面を軽く叩いて誘発できることもあります。

 

ミオキミー(myokymia)

筋の一部が収縮を繰り返し,表面がさざなみのようにみえる運動です。「筋波動症」ともいわれます。ストレスや疲労などにより眼瞼や眼輪筋に出現することがある他,アイザックス(Isaacs)症候群などの珍しい疾患で四肢に認められます。

 

叩打性筋強直(percussion myotonia)

母指球を打腱器で叩くと,筋収縮が起きて母指が内転する運動です。筋強直性(きんきょうちょくせい)ジストロフィーや先天性筋緊張症(Thomsen病),軟骨形成異常性筋緊張症(Schwartz-Jampel症候群)の患者さんでみられる特徴的な所見です。針筋電図検査では,「急降下爆撃音」と呼ばれる特徴的な所見が得られます。

同様の現象は舌にも生じ,舌を叩くとクローバー状に収縮します(図5)。

図5舌のpercussion myotonia

舌のpercussion myotonia

 

また,手をギュッときつく握らせた後にパッと開くように指示しても,スムースに開くことができない現象がみられ,これを「把握性筋強直現象(grip myotonia)」といいます。

 

筋膨隆現象(mounding phenomenon)

骨格筋の一部を叩くと,その部位の筋が膨隆してみられる現象で,甲状腺機能低下症の患者さんでみられることがあります。

 

筋力の評価

筋力の評価の手順は,最初はなかなか覚えられませんが,「利き手の聴取→上肢の筋力テスト,握力測定,上肢バレー(Barré)徴候→下肢の筋力テスト,下肢バレー(Barré)徴候」のように一連の流れで診察する習慣をつけることが大切です。

また,「徒手筋力テスト」は筋力を数値化して客観的に評価する記載法ですが,その数値の定義が異なると,同じ筋力でも評価が変わってしまいますので,正確な定義をぜひ覚えてください。

 

利き手の問診

当然利き手のほうが筋力は強いので,最初に確認します。左利きの人が矯正右利きとなっていることもあるため注意が必要です。

 

握力

握力計があれば客観的に評価できて有用です。年齢や性別,利き手と非利き手で数値は変わり,個人差もあるため正確な基準値はありませんが,成人男性であれば30~50 kg,成人女性であれば20~35 kg程度と考えればよいでしょう。

 

上肢バレー(Barré)徴候

上肢の軽い運動麻痺をみる方法です。両手を前に伸ばし,手掌を上に向け,指をつけた状態を指示して閉眼させます(図6)。

図6上肢バレー(Barré)徴候

上肢バレー(Barré)徴候

患者さんを閉眼させて,両上肢を掌を返して前に出してもらいます。患側は回内しながら下垂します。写真は右側が陽性です。

障害側の手は回内して下垂します。回内せずに下垂する場合は,その評価は慎重にすべきです。より軽い運動麻痺の状態では,小指が薬指から離れていく第5指徴候がみられます。

 

下肢バレー(Barré)徴候

下肢の軽い運動麻痺をみる方法です。患者さんを腹臥位にして,両膝関節を少し離した状態で90°に屈曲させます。障害側は下垂します。

 

Mingazzini徴候

下肢の軽い運動麻痺をみる方法です。患者さんを仰臥位にして,股関節と膝関節をほぼ90°にして下腿を床に水平に保持させます。障害側の下腿のみが落下します。

 

徒手筋力テスト(manual muscle testing;MMT)

MMTは筋力評価法の1つで,以下の6段階で評価します。

  1. 5:強い抵抗に抗して全関節可動域の運動が可能
  2. 4:弱い抵抗に抗して全関節可動域の運動が可能
  3. 3:重力に抗して全関節可動域の運動が可能
  4. 2:重力を取り除けば全関節可動域の運動が可能
  5. 1:筋の収縮は起こるが関節の運動はみられない
  6. 0:筋の収縮がまったくみられない

 

これらの数値の間の状態を表現するために「+」や「-」をつけて記載することもあります。たとえば,「強い抵抗に抗して全関節可動域の運動が可能だが,わずかに筋力の低下があり,正常とは言えない」状態は「5-」とします。

全身の骨格筋は600以上あり,すべての筋力を1つ1つ評価することはできませんが,ここでは重要な筋の評価法のみ記載します。これ以外の筋については成書を参照してください。

 

上肢MMT

三角筋(deltoid)

患者さんの上肢を90°に拳上させ,検者は体幹の方向に腕を押して患者さんに抵抗させます(図7)。

図7三角筋の診察

三角筋の診察

腕を上から押し付けて,耐えられるか(肩関節が内転しないか)を診ます。

「腕を上げたままにしてがんばってください」などと指示します。支配神経分節はC5とC6です。支配末梢神経は腋窩神経です。

 

上腕二頭筋(biceps brachii)

患者さんの前腕を回外して肘関節を屈曲させ,検者はこれに抵抗します(図8)。

図8上腕二頭筋の診察

上腕二頭筋の診察

患者さんに,前腕を回外して肘関節を屈曲してもらいます。検者は伸展させようとします。

「腕を力いっぱい曲げてください」や「拳を自分の体に近づけていってください」などと指示します。支配神経分節はC5とC6です。支配末梢神経は筋皮神経です。

 

上腕三頭筋(triceps brachialis)

患者さんの肘関節を伸展させ,検者はそれに抵抗します(図9)。

図9上腕三頭筋の診察

上腕三頭筋の診察

患者さんに肘関節を伸展してもらい,検者は屈曲させようとします。

「肘を伸ばしたままにしてください」と指示します。支配神経分節はC6~C8です。支配末梢神経は橈骨神経です。

 

手根伸筋群(手関節の背屈:wrist extensor)

手関節を背屈させて,検者はそれを掌屈させるように抵抗します(図10)。

図10手根伸筋群の診察

手根伸筋群の診察

患者さんに手関節を背屈してもらい,検者はそれを掌屈させるように抵抗します。

「手をがんばって反らしてください」と指示します。支配神経分節はC5~C8です。支配末梢神経は橈骨神経です。

 

手根屈筋群(手関節の掌屈:wrist flexor)

患者さんに手関節を掌屈させ,検者は背屈させるよう抵抗します(図11)。

図11手根屈筋群の診察

手根屈筋群の診察

患者さんに手関節を掌屈してもらい,検者は背屈させるように抵抗します。

「拳をぐっと内側に曲げてください」と指示します。支配神経分節はC6~Th1です。支配末梢神経は正中神経と尺骨神経です。

 

下肢MMT

腸腰筋(iliopsoas)

仰臥位で大腿を屈曲させ,検者はこれに抵抗します(図12)。

図12腸腰筋の診察

腸腰筋の診察

患者さんに仰臥位で大腿を屈曲してもらい,検者はこれに抵抗します。

「膝をお腹に近づけてください」や「股関節をがんばって曲げてください」などと指示します。支配神経分節はL1~L3です。支配末梢神経は大腿神経です。

 

大腿四頭筋(quadriceps femoris)

仰臥位で膝を伸展させ,検者は膝を屈曲させようとします(図13)。

図13大腿四頭筋の診察

大腿四頭筋の診察

患者さんに仰臥位で膝を伸展してもらい,検者は膝を屈曲させようとします。

「膝を伸ばしたままがんばってください」と指示します。支配神経分節はL2~L4です。支配末梢神経は大腿神経です。

 

膝屈筋群(hamstrings)

仰臥位で膝を屈曲させ,検者はこれに抵抗します(図14)。

図14膝屈筋群の診察

膝屈筋群の診察

患者さんに仰臥位で膝を屈曲してもらい,検者は伸展させようとします。

「膝を曲げたままがんばってください」と指示します。支配神経分節はL4~S2です。支配末梢神経は坐骨神経です。

 

前脛骨筋(tibialis anterior)

足を背屈させ,検者はこれに抵抗します(図15)。

図15前脛骨筋の診察

前脛骨筋の診察

患者さんに足を背屈してもらい,検者は底屈させようとします。

「足首を力いっぱい曲げてください」などと指示します。支配神経分節はL5~S2です。支配末梢神経は脛骨神経です。

 

腓腹筋(gastrocnemius)

足を底屈させて,検者はこれに抵抗します(図16)。

図16腓腹筋の診察

腓腹筋の診察

患者さんに足を底屈してもらい,検者は背屈させようとします。

「足首を下に曲げてください」や「つま先を下に入れて足首をまっすぐにしてがんばってください」などと指示します。麻痺が軽度であれば,患者さんにつま先立ちをさせて,検者が患者さんの肩を床に押しつけるやり方もあります。支配神経分節はL4とL5です。支配末梢神経は深腓骨神経です。

 

NIHSS

NIHSSでの筋力の評価は,上肢は座位または仰臥位で,下肢は必ず仰臥位で評価します。評価する手順は,健側上肢→患側上肢→健側下肢→患側下肢の順です。上肢は,座位であれば90°に,仰臥位であれば45°に挙上させて評価します。下肢は30°に挙上させて評価します。点数のつけ方は次のとおりです。9点をつける場合は理由を明記します。

 

上肢

  1. 0:下垂なし。90°(または45°)を10秒間保持できる
  2. 1:下垂する。90°(または45°)を保持できるが,10秒以内に下垂してくる。しかしベッドを打つようには落ちない
  3. 2:重力に抗しての動きがみられるが,90°(または45°)の挙上または保持ができない
  4. 3:重力に抗しての動きがみられない。ベッド上に落ちる
  5. 4:まったく動きがみられない
  6. 9:切断,関節癒合

下肢

  1. 0:下垂なし。30°を5秒間保持できる
  2. 1:下垂する。30°を保持できるが,5秒以内に下垂してくる。しかしベッドを打つように落ちることはない
  3. 2:重力に抗して動きがみられる。下肢は落下するが,重力に抗する動きが認められる
  4. 3:重力に抗しての動きがみられない。即座にベッド上に落ちる
  5. 4:まったく動きがみられない
  6. 9:切断,関節癒合

 

おわりに

いかがでしょうか? 診察所見はさまざまな症例を診察し,経験を重ねることが重要です。最初のうちは経験豊かな神経内科医,脳外科医に指導を仰ぐとよいでしょう。とくに,筋力の評価は正しくできるようにしてください。

 

 


[Profile]
二瓶義廣(にへい よしひろ)
2004年 国立新潟大学医学部医学科卒業。足利赤十字病院 初期研修医,内科専修医を経て,2007年 慶應義塾大学医学部大学院(内科学)に入学,2011年 単位取得退学。同年より慶應義塾大学医学部 神経内科 助教。日本内科学会認定医,日本神経学会専門医。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2012 医学出版
[出典]BRAIN 2012年6月号

BRAIN 2012年6月号

P.541~「運動系の診察(1):筋トーヌス,筋萎縮,筋力」

著作権について

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