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2016年06月09日

髄膜刺激症状の診察

『BRAIN』2012年第6号<“なんとなく”はもう卒業! 今日からわかる神経所見のとり方>より抜粋。
髄膜刺激症状の診察について解説します。

Point

清水利彦
(慶應義塾大学医学部 神経内科 専任講師)

〈目次〉

はじめに

は大切な臓器であるため,頭皮から頭蓋骨にかけて層を形成した構造により保護されています(図1 )。

図1脳の構造

脳の構造

 

頭蓋骨の内側に存在し,脳を包んでいる膜が「髄膜」です。髄膜も頭皮同様,頭蓋骨と脳実質の間を3層にわたり,「硬膜」,「くも膜」,「軟膜」により形成されています。髄膜にはそれぞれ「硬膜外腔」,「硬膜下腔」,「くも膜下腔」と呼ばれる空間が存在します。それぞれのスペース内には重要な血管が走行しており,損傷した場合は出血が起こります。

「硬膜外腔」は,頭蓋骨内側面と硬膜の間にできる空間で,中硬膜動脈がこの空間を通過します。この動脈の損傷は急性硬膜外血腫の原因となります。

「硬膜下腔」は,硬膜の内層とくも膜の間の空間で,架橋静脈が走行しています。架橋静脈が損傷を受けると硬膜下血腫が発生します。

くも膜と軟膜の間は,くも膜下腔と呼ばれ,髄液で満たされ,脳の主要な動脈が走行しています。このため,脳の動脈に動脈瘤があり,破裂した場合はくも膜下出血が生じます。

髄膜刺激症状は,髄膜炎や脳炎などの炎症性疾患の他,くも膜下出血などで認められます。髄膜刺激による自覚症状は経過の重症度により異なりますが,一般的なものに頚部の痛みと硬さを伴う頭痛,悪心・嘔吐,不穏状態,羞明,音過敏,けいれん,発熱などがあります。

本コラムでは,これらの自覚症状に加え,他覚的に髄膜刺激症状を捉える診察方法を解説します。

 

項部硬直

図2項部硬直の診かた(文献1)を参考に作図)

項部硬直の診かた(文献1)を参考に作図)

 

患者さんに仰臥位をとってもらいます。患者さんの後頭部を両手で抱え,ゆっくりと頭部を前屈させ,そのとき手に受ける抵抗で判定します(図2)。

頭部を前屈させると明らかな抵抗や疼痛がある場合は,項部硬直が“ある”と診断します。項部硬直が強い場合は,仰臥位の患者さんの頭部を持ち上げると,肩まで一緒に上がることもあります。

 

ケルニッヒ徴候

図3ケルニッヒ徴候の診かた(文献1)を参考に作図)

ケルニッヒ徴候の診かた(文献1)を参考に作図)

患者さんには片側の股関節と膝関節を90゜に屈曲してもらい,その後徐々に膝関節を伸展させます。

患者さんに仰臥位をとってもらいます。患者さんには片側の股関節と膝関節を90゜に屈曲してもらい,その後徐々に膝関節を伸展させます(図3)。

膝関節を135゜以上に伸展できない場合は,ケルニッヒ徴候が“陽性”と判定します。

 

ラゼーグ徴候

図4ラゼーグ徴候の診かた(文献1)を参考に作図)

ラゼーグ徴候の診かた(文献1)を参考に作図)

患者さんに仰臥位をとってもらい,下肢を伸展したまま持ち上げます。

患者さんに仰臥位をとってもらいます。下肢を伸展したまま持ち上げます(図4)。

正常では70°くらいまで下肢の挙上ができますが,70°以下で下肢に疼痛を訴えることがあり,この場合はラゼーグ徴候が“陽性”と判断します。

 

jolt accentuation of headache(揺すぶり増強試験)

図5jolt accentuation of headacheの診かた

jolt accentuation of headacheの
診かた

 

患者さんに頭部を,自分で1~2秒間に2~3回旋の頻度で左右に振ってもらいます(図5)。

その後,頭痛の増悪を感じた場合は“陽性”と判定します。

 

おわりに

髄膜刺激症状の診察は髄膜炎などの診察に重要といわれてきました。

しかし最近の論文で,腰椎穿刺で髄膜刺激症状とされた90人の髄膜炎患者さんを対象に,項部硬直,ケルニッヒ徴候,jolt accentuationなどについて,その感度(検査をして陽性になる割合)および特異度(検査をして陰性になる割合)を調べたものがあります。

対象となった全症例については,腰椎穿刺を行い,細胞数が5個/mm3以上あったことを確認して髄膜炎と診断されています。その報告では感度は,項部硬直が39.4%と最も高く,ケルニッヒ徴候は14.1%でした。またjolt accentuationの感度は6%と,最も信頼性が低かったと報告されています。

そのため,臨床的に髄膜炎が疑われた場合は,髄膜刺激症状の有無にかかわらず,腰椎穿刺を行うことが必要と結論されています。

診察により髄膜刺激症状が認められる場合は,髄膜炎を疑う根拠となりますが,診察により髄膜刺激症状がない場合は髄膜炎を否定することができないため,注意が必要です。

 

 


[引用・参考文献]


[Profile]
清水利彦(しみず としひこ)
慶應義塾大学医学部 神経内科 専任講師
1990年 慶應義塾大学医学部卒業。2006年8月より慶應義塾大学医学部 神経内科 専任講師。日本内科学会認定内科医,日本神経学会神経内科専門医,日本脳卒中学会専門医,日本頭痛学会専門医。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2012医学出版
[出典]BRAIN2012年第6号

P.580~「髄膜刺激症状の診察」

著作権について

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