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2016年02月27日

残尿測定・間歇導尿(自己導尿)

『WOC Nursing』2015年12月号<快適な排尿を取り戻す~おしっこのケア・最前線~>より抜粋。
残尿測定・間歇導尿(自己導尿)について解説します。

Point

  • 残尿が多くなる疾患がわかり,残尿測定の方法と,それぞれのメリットが理解できる
  • CIC指導のポイントがわかる
  • 間歇導尿の利点がわかり,患者に合った指導を継続して行う必要性が理解できる

山口昌子
(長浜赤十字病院 看護師,NPO法人 快適な排尿をめざす全国ネットの会 理事)

〈目次〉

 

はじめに

前立腺肥大症や脊髄損傷や糖尿病などから排尿困難神経因性膀胱になった人は,残尿をきたす場合があります。残尿から感染や腎不全を起こすと生命の危険があるため,残尿を見逃さないことが大切です。

排尿困難や神経因性膀胱に対して行う排尿管理方法の1つに,清潔間歇(自己)導尿(clean intermititent〔self〕catheterization;CIC)があります。CICは尿道留置カテーテルのハルンバックをなくし,患者のQOLを向上させます。

本コラムでは残尿測定とCIC指導について記載します。

 

残尿測定

残尿とは「排尿を終えたときに膀胱内に残った尿の量」のことです。

目に見えない残尿を調べる方法として,①膀胱部を手で触れてみて膨満感をみる,②導尿で残尿を出して測定する,③医師が行う超音波エコーで確認する,④残尿測定器で測定する,というものがあります。

 

残尿測定器

残尿を導尿で行うと正確な残尿量が測定できますが,カテーテルの挿入による感染のリスクや疼痛,羞恥心を伴います。一方,残尿測定器では医師,看護師,患者が数値で残尿の程度を共有できるうえ,排尿状況や膀胱内の蓄尿量,残尿量が簡単に測定できます。

現在用いられている残尿測定器として,ゆりりん®図1A)やリリアムα-200(図1B)BladderScan®BVI6100(図1C),BioCon CUBEscan™ 700 Bladder Scanner(図1D)などがあります。

図1残尿測定器

残尿測定器

 

それぞれ測定方法にはコツがあり,使い慣れることが必要です。

残尿測定によって,残尿の有無から症状と状態を合わせてアセスメントを行い,治療やケアにつなげていくことができます。

排尿困難がある場合や残尿が多い場合は,泌尿器科受診を検討します。泌尿器科医による診断から決定した排尿管理方法(導尿,自己導尿,尿道留置カテーテル)を継続していきます。

残尿をきたす可能性が高い疾患を表1に挙げます。

表1残尿が多くなる疾患・要因

残尿が多くなる疾患・要因

 

残尿があると常に不快感があり,頻尿失禁を伴います。また,残尿があると感染や尿路結石の発生リスクが高まります。残尿からの感染は残尿を定期的に排出させることで減少しますが,その方法の1つとして間歇導尿(自己導尿)があります。

 

間歇導尿(自己導尿)とは

間歇導尿(自己導尿)とは,一定時間ごとに尿道からカテーテルを入れ,膀胱に溜まった尿を排出することです。

間歇導尿には,自分で導尿を行う①自己導尿と介助者が行う②介助導尿があります。

間歇導尿は,排尿困難や神経因性膀胱患者の留置カテーテルやハルンバッグが不要になり,患者のQOLを向上する排尿管理です。その他にも,表2に示すように多くの利点があります。

表2間歇導尿の利点

間歇導尿の利点

 

導尿を必要とする疾患

自己導尿を必要として生活を送る患者の疾患は多領域にわたります。間歇導尿が必要となる主な疾患は骨盤内手術後,糖尿病,脊髄損傷,二分脊椎,脳血管障害,パーキンソン病,前立腺肥大,前立腺がん,禁制代用膀胱造設術後などです(表1)。

たとえば骨盤内手術後には,53%の患者が排尿困難を起こすといわれています。しかし,正しいアセスメントに基づいた導尿と薬物療法を行えば,約90%の患者は自力排尿が可能になります。

 

自己導尿指導

自己排尿が可能になるまでには平均4か月程度かかるため,入院から在宅までの継続した排尿管理が必要です。

自己管理を継続していくためには,間歇導尿の正しい知識を指導し,患者本人と家族が自己導尿を受け入れ,サポート体制を整え,精神的な援助を継続して行うことが大切です。

患者が不安なく自己導尿をしていけることで,患者のQOLは向上します。各患者に合わせた導尿方法やスケジュールを計画し,快適に暮らせるように指導することが重要です。

 

間歇導尿(自己導尿)指導の心構え

排泄ケアは,人間の尊厳を守る基本的ケアであることを常に忘れてはいけません。患者・家族の思いも個別性があり,個別性を重要視したケアを行う必要があります。

実際の指導では心理的サポートを行いながら,その患者が「清潔間歇自己導尿(CIC)をどのように受け止めているのか」を傾聴し,ゆとりを持って行うことが重要です。

はじめは,自己導尿に対する不安感や恐怖感があり,自己導尿を受け入れられない人もいます。一般的に,自己導尿は本人の受け入れができてから始めたほうがよいといわれます。

受け入れられるまでの段階に応じたかかわりが必要です。受け入れができないまま指導が進行してしまうと,導尿が継続できず,患者のQOLが低下してしまうことも少なくありません。

プライバシーの保護と本人の思い

指導するときには個室で行います。プライバシーを保護し,尊厳を守り,共感的態度で接します。また本人だけでなく,家族に対しても指導を行い,家族が協力していける体制を整えることも大切です。

個室で看護師と1対1になると,本人の思いを表出しやすくなります。どんな暮らしをしていきたいのか,仕事や家での役割,生活のリズムや不安なことなどを聞き出していきましょう。本人の思いを傾聴し,排尿管理について患者とともに考え,指導していきます。

 

間歇導尿(自己導尿)の手順,管理方法

院内で統一したパンフレットやビデオを使用したり,既成のパンフレット(図2)を使用したりすることで,標準化した指導を行います。CICの方法やカテーテルは施設ごとに異なりますが,ここでは一般的なものを記載します。

大切なことは,自己導尿が自立したあとも継続的なかかわりを持つようにすることです。

図2既成のパンフレットの例(コロプラスト:はじめての間欠導尿)

既成のパンフレットの例(コロプラスト:はじめての間欠導尿)

 

カテーテルの選択方法

カテーテルは大きく,①再利用型と②ディスポーザブルに分けられます。本人の使いやすいものを使用します。選択のポイントを表3に示します(再利用型とディスポーザブルではCICにかかる自己負担が異なります。)。

表3カテーテル選択のポイント

カテーテル選択のポイント

ワンポイント特殊なカテーテル

間歇式バルーンカテーテル(図3)は外出時,通勤時,多量の飲水後,夜間多尿,トイレの設備のない場所など, 間歇導尿で尿の始末を十分にできないときに,自己導尿に熟練している患者が一定時間挿入して用います。再利用が可能です。

図3間歇式バルーンカテーテル(ディヴインターナショナル)

間歇式バルーンカテーテル(ディヴインターナショナル)

 

感染予防

感染を防ぐために手洗いを十分に行い,決められた導尿時間を守り,安易に自己中断しないように指導します。また,毎日の入浴で清潔を保つように心がけてもらいます。水分は1日1500 mlをめどにして摂取するように指導します。

自己導尿の場合,カテーテルは手洗いした手で持ってもかまいません。また,毎日入浴して清潔にしていれば,導尿前に陰部を消毒しなくても問題はありません。陰部が汚れている場合は洗浄するか,ていねいに拭きとります。

 

多職種連携の必要性

自己導尿を継続するために,患者に表4に挙げるような問題がある場合は積極的に多職種連携を行います。多職種連携を行うことで継続的な管理ができ,感染などのトラブルのリスクを減らすことができます。

表4多職種連携が必要になる患者

多職種連携が必要になる患者

 

なかでも窓口となる泌尿器科外来看護師との連携は重要で,必要物品の準備,カテーテルの選択,導尿時間の設定などを,連携しながら見直していくことも必要です。

連携が取りづらいことも多くありますが,看護師のほうから連携できるように働きかけていきましょう。

 

間歇導尿(自己導尿)の合併症・トラブル

感染率を間歇導尿と尿道留置カテーテルで比較すると,間歇導尿のほうが少ないことがわかっています。
トラブルが起きたときは早急に対応できるように指導します。以下に主なトラブルとその原因,対処法などを挙げます。

  • 腎機能低下:尿路感染の悪化が考えられる
  • 感染:発熱を伴うときは腎盂腎炎を起こしている可能性があるため,早期に受診するよう指導する
  • 失禁:回数や時間設定の問題か,膀胱の無抑制収縮や感染が原因として考えられる。受診時に泌尿器科医師に相談し,原因が判明すれば内服治療で軽減できるものもある
  • 挿入時の痛み,出血:尿道粘膜の損傷が考えられる。このようなときには潤滑剤(ゼリー)を多めに使用して経過観察し,水分も多く摂るように促す。出血については抗凝固薬の服用がないかを確認する。出血が続くようであれば受診を勧める
  • 自己中断:自己導尿の必要性が理解されていなかったり,受け入れができていなかったりすると,患者が自己中断する場合がある。精神的なかかわりも重要である。必要性を説明し,継続的なかかわりを持ち,社会資源を有効に活用できるように計画を修正することが必要である

 

トラブル時の対応

安心して導尿を継続するためには,緊急時の連絡先を記載し,24時間いつでも対応できる体制を確保しておく必要があります。

 

退院指導と説明のポイント

退院指導と説明におけるポイントを列挙します。

  • プライバシーに十分に配慮する
  • 自己導尿に対して受け入れができた時点で,指導を開始する
  • 本人が自立して自己導尿できるだけでなく,家族や介護職などの協力者にも自己導尿管理の理解と方法,継続の必要性を指導する
  • できるだけ信頼関係ができている,十分な知識を持った看護師が継続して指導を行う
  • 指導する看護師は,自信を持って指導する
  • 生活において自己導尿が生活の一部になり,「がんばっていこう」と思えるように指導する
  • 回数や時間設定,カテーテルの選択は,患者の生活パターンや排尿量の状態に合わせて,夜間の睡眠の確保と失禁がないように医師と相談しながら行う
  • できていることを褒め,本人が抱えている問題については傾聴し,解決していく
ワンポイント前広便座(図4

便座の前が広く空いていて,ストーマの処理やトイレでのCIC を実施しやすい便座があります。うまくできないときや介助で処置を行わなければならないときは,このような便座を使うことで座ってゆっくり操作がしやすくなります。

図4前広便座「いい安座(e-anza)」(片倉工業)

前広便座「いい安座(e-anza)」(片倉工業)

ワンポイント災害時と海外旅行

東日本大震災の経験から,“災害時間歇導尿連絡カード”(図5)が作成されています。

図5災害時間歇導尿連絡カード(コロプラスト)

災害時間歇導尿連絡カード(コロプラスト)

災害が起きた場合や発熱などで一時的にCICができないような状況のときは,尿道留置カテーテルで管理します。災害時の備えとして,親水性コーティング付きの使い捨てカテーテル(スピーディカテ®)なども準備しておくとよいでしょう。

また,CICを行いながら海外旅行へ行く患者も多くいます。そこで,海外旅行で使える“CICカード”(図6)も作成されています。カードを見せれば,口頭で説明せずとも対応してもらえます。

図6CIC(clean intermittent catheterization)card(コロプラスト)

CIC(clean intermittent catheterization)card(コロプラスト)

 

NPO法人快適な排尿をめざす全国ネットの会における間歇導尿指導認定セミナー

NPO法人快適な排尿をめざす全国ネットの会(以下,NPO排尿ネット)では,平成21年から間歇導尿指導認定セミナー(以下,CICセミナー)を企画運営しています。

CICセミナーでは,医師・コメディカルを対象とした快適自己導尿指導士を育成しています。その目的は排尿(排泄)の知識の普及,実践に優れた指導士の育成です。

知識・スキルを習得するだけでなく,CICの指導を通じて各施設の多職種と連携することで,CICの正しい知識の普及やケアの充実を図り,結果として患者が在宅でCICを継続できるようにすることを目指しています。またCICの全国的な標準化を目指し,各施設や地域でCICを含めた排泄支援が普及するように努めています。

そして,CICは在宅で継続的に行っていく必要があるため,在宅医療においては,多職種との信頼関係の構築により,患者に良質な医療・ケア技術を提供できるよう努めています。

 

CICセミナーの実際

CICセミナーは初級,中級,上級に分けられ,医学的な知識と間歇導尿のケア,法律,保険制度,実施方法などを学習し,難事例の対応などをグループでディスカッションします。セミナー受講者には,NPO排尿ネットが定めた制度基準により修了証とNPO排尿ネットの認定証,バッジを発行しています。

現在NPO排尿ネットの定めた快適自己導尿(CIC)指導認定士は,初級者321名,中級者109名,上級者18名に達しています。NPO排尿ネットホームページでは,快適自己導尿(CIC)指導認定士の所属先施設のほか,上級者は名前も掲載されています。

 

CIC指導の問題点:受講者のアンケート結果より

当セミナー受講者に対してアンケート調査を実施したところ,CIC指導に関するさまざまな問題点がわかってきました。

図7CICセミナー受講者に対するアンケート調査の結果

CICセミナー受講者に対するアンケート調査の結果

 

CIC指導で,困った経験をした受講者は93%にのぼり(図7A),困った項目としては,体位,CICの回数・方法,カテーテルを渡す本数などが多く,消毒の方法や,継続できない点に悩んでいるという回答も多くありました(図7B)。

自信を持ってCIC指導を行っていると答えた人は13%と低いことも浮き彫りとなりました(図7C)。患者1人ひとりの個別性が高いため,個人に適したCIC指導を行うには,専門知識を持った医療者による教育が必要です。

しかし現実には教育は不十分であり(図7D),そこに「自信を持ってCIC指導が行えない」という答えの原因があると考えられました。また,各施設側が統一した指導法と患者側のニーズが異なっていたことも,困った経験になっていると考えられました。

 

おわりに

間歇導尿(自己導尿)が必要となった患者は,初めはすぐに受け入れられない人がほとんどです。間歇導尿の導入期のタイミングや説明,印象が継続して行えるポイントになります。患者の背景を知り,それぞれに応じた臨機応変な指導が必要です。

指導する看護師は専門的な知識を正しく指導し,患者と家族に合わせた方法をともに考え,快適な排尿環境を援助していくことが大切です。継続的な指導・管理を行っていくことが望まれます。

 

 


[引用・参考文献]


[Profile]
山口昌子(やまぐち まさこ)
長浜赤十字病院 看護師,NPO法人 快適な排尿をめざす全国ネットの会 理事
岐阜県衛生専門学校にて看護師の資格を習得。大同病院,国立療養所福井病院を経て現職。排泄ケアに関する研究などに従事する傍らNPO団体にて排尿に関する啓蒙活動や排泄ケアの研修講師,学会講師を務める。NPO法人 快適な排尿をめざす全国ネットの会理事では快適CIC指導養成にも携わっている。 排尿機能検査士,自己導尿指導認定士,おむつフィッター,コンチネンス協会 排泄電話相談員,偉大なるお節介症候群認定 習得。神戸看護協会,富山看護協会,NPO法人 愛知排泄ケア研究会などで認知症の排泄ケアの講義を実施。主な著書に『介護のための排泄ケア入門』がある。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]WOC Nursing2015年12月号

P.63~「残尿測定・間歇導尿」

著作権について

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今日の看護クイズ 挑戦者7442

◆高齢者の問題◆廃用症候群の予防的介入として、適切なものはどれでしょうか?

  • 1.お茶碗につがれたご飯が自力で食べにくい場合はおにぎりにするなど、患者さんに合わせた工夫をする。
  • 2.身体の安静のためにできるだけ長く尿道留置カテーテルを挿入しておく。
  • 3.患者さんから「なんとなく食欲がない」という訴えがあっても、一時的なものなので特別な対応はしない。
  • 4.患者さんから「動きたくない」と訴えがあれば、なるべくリハビリは行わないようにする。
今日のクイズに挑戦!