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2016年03月25日

在宅でのラップ療法

『WOC Nursing』2014年1月号<ここまで治る!ラップ療法のすべて―ラップ療法の基本と応用から不適応事例まで―>より抜粋。
在宅でのラップ療法について解説します。

Point

  • 在宅における褥瘡管理の問題点,ラップ療法の導入方法を理解し,在宅で安全にラップ療法を提供できる知識を身につける
  • 医療用創傷被覆材を在宅で使用する場合の問題を列挙できる
  • 在宅におけるラップ療法の利点と欠点を述べられる
  • ラップ療法における創洗浄の意義と在宅での留意点を述べられる
  • 異常の早期発見に関する観察項目を列挙できる

小林和世
(静仁会 静内病院 看護部長,RN.ET.)

〈目次〉

 

はじめに

2010年に発表された,「いわゆる『ラップ療法』に関する日本褥瘡学会理事会」(1)では,「褥瘡の治療にあたっては医療用として認可された創傷被覆材の使用が望ましい。非医療用材料を用いた,いわゆる「ラップ療法」は,医療用として認可された創傷被覆材の継続使用が困難な在宅などの療養環境において使用することを考慮してもよい。ただし,褥瘡の治療について十分な知識と経験を持った医師の責任のもとで,患者・家族に十分な説明をして同意を得たうえで実施すべきである」とし,初めて在宅でのラップ療法の利用について言及され,医師がかかわることの重要性が再確認されました。

在宅は,治療の場である前に生活の場であり,生活の一部として褥瘡ケアを取り入れられるかどうかが大きな鍵になります。具体的には,介護者がどの程度まで褥瘡ケアを理解し,ケアに参加できるかを評価することが重要です。ラップ療法は簡便で,痛みが少なく,観察しやすく,経済的であるなど,介護者が参加しやすい多くの利点があります。

しかし,在宅では医療者がかかわる時間が少なく,異常をどう早くキャッチするかが問題になり,安全面での課題があることも事実です。

 

ラップ療法の材料

褥瘡に使用される特定保険医療材料である創傷被覆材は,薬事法で承認された高度管理医療機器クラスⅢに該当し,使用期間は2週間または3週間までと制限されています(表1)。

表1皮膚欠損用創傷被覆材の価格

皮膚欠損用創傷被覆材の価格

 

また,特定保険医療材料は,販売資格が必要で,使用についても医学的知識を持つ者でなければならないという規定があり,在宅で簡単に購入したり,使用したりすることはできません。

在宅で入手できる医療材料は,一般医療機器クラスⅠに該当する,薬局やインターネットで販売されているガーゼ,絆創膏,カット綿などです。

このような背景のなか,特定保険医療材料である創傷被覆材に近い創傷治癒環境を提供できる安価な材料として登場したのがいわゆる「ラップ療法」です。

現在では,ラップ療法の非固着性,適度な湿潤環境を保ちつつ,滲出液をコントロールするというコンセプトを商品化した製品も販売されるようになりました。

ラップ療法で用いる材料の原則は,口に入れても害がない,衛生的に製造された製品であることです。また,使用の際は,創傷用と食品用をはっきり区別し,創傷専用にします。

食品用ラップの他に,ガーゼの代わりとして,ティッシュペーパー,生理用ナプキン,尿取りパッド,不織布製のキッチンペーパーなどが代用できます。洗浄用には,ペットボトルの空き瓶や,食器洗い洗剤の空き瓶などが利用できます(図1-A・B・C)。

図1在宅で利用する日用品

在宅で利用する日用品

 

いずれも,褥瘡専用に使い,ボトルは使用後十分洗浄し,乾燥させることが管理上重要です。

 

穴あきポリエチレン袋と紙おむつの組み合わせについて

ラップ療法の進化とともに,開放性ウエットドレシングが推奨され,滲出液をコントロールしつつ,適度な湿潤環境を保つ材料が主流になってきました。具体的には,台所の三角コーナーに使用する穴あきポリエチレン袋と吸収体である紙おむつを組み合わせたものです。しかし,穴あきポリエチレン袋の製造時の清潔管理に問題があるのではないかとの意見もあります。気になる場合は,水道水で洗ってから使用することをお勧めします(図2)。

図2穴あきポリエチレン+パッドの組み合わせ

穴あきポリエチレン+パッドの組み合わせ

 

穴あきポリエチレン・紙おむつとコンセプトを同じにする創傷被覆材

インターネット通販などで入手可能なものとして,メロリン®,モイスキンパッド,デルマエイド®など,多数の穴があいた非固着性のポリエチレンフィルムに綿や高分子吸収ポリマー入のパッドなどを組み合わせたものがあります(図3)。安価で滅菌済のものや未減菌のものがあります。

図3市販されている穴あきポリエチレンシートに吸収体を合わせた製品

市販されている穴あきポリエチレンシートに吸収体を合わせた製品

(提供:A スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 株式会社,B 白十字 株式会社,C アルケア 株式会社)

 

ラップ療法の処置のポイント

ラップ療法の利点は,①容易に入手でき,安価であること,②適度な湿潤環境を保てること,③処置が簡単であることの3点ですが,感染と隣り合わせの開放創傷に使用されることから,創傷管理について十分な知識を持った医師の責任のもとで実施されなければなりません。

排泄物などで汚染されやすい部位に発生した褥瘡処置は,週に数回の訪問看護師による処置だけでは不十分であり,褥瘡処置を主な介護者である家族に委ねなくてはならない場合も少なくありません。

在宅で安全にラップ療法を提供するための指導のポイントについて述べます。

 

創の洗浄

創傷治癒を促進するのは,感染コントール,滲出液のドレナージ,適度の湿潤環境であることが一般的になってきました。つまり,ラップが傷を治すのではなく,細菌数を減少させ創の清潔を保持すること,創を適度な湿潤環境に保持することが重要で,ラップはその環境を作る材料の1つであるといえます。

創の洗浄は,治癒に有害な壊死組織や滲出液を洗い流し,細菌を物理的に減少させる最も重要な処置です。汚染の都度,十分な量の微温湯で創およびその周囲を洗浄します。また,1日1回は石鹸を用いて洗浄するように指導します。

このとき,湿潤環境に保たれた褥瘡の壊死組織は,軟らかく,崩れやすい状況になっています。細菌繁殖の温床となる壊死組織は,洗浄時に口腔ケア用のスポンジスワブ(図1-D)などで傷つけないようにしながら,できるだけ取り除くようにしましょう。

 

洗浄液の量と温度

洗浄液の量については, 3 cm2あたり100 mlという報告もありますが,日本皮膚科学会のガイドラインでは十分な量という表記になっています。つまり,褥瘡の洗浄にはかなり多い洗浄液が必要です。

また,石鹸を使用することでより効果的に細菌数を減らすことができます。洗浄液の温度については,体温程度の温度を推奨しています。低温の場合,糖尿病性潰瘍や血管炎,膠原病では血管を収縮させる可能性を指摘しています。

在宅では,洗浄液が漏れた場合,寝衣,シーツ,寝具まで交換する手間が発生します。家族が洗浄に対し消極的にならないよう,レジャー用ビニールシートに紙おむつなどの吸収体を組み合わせて,洗浄液を漏れることなくキャッチできるよう,抜かりなく準備をして洗浄するよう指導します。ビニールシートの代用品として未使用のゴミ袋を使う場合もあります。

 

石鹸の種類

褥瘡周囲の皮膚は脆弱なうえ,創からの滲出液で湿潤しアルカリ性に傾きやすく,皮膚障害を生じやすい環境にあります。健康な皮膚と同じpH 5.0〜5.5の皮脂膜に覆われた状態に近い環境を保つことが予防的スキンケアとなります。

使用する石鹸は,pH 5.0〜6.0程度の弱酸性が望ましく(図4),摩擦刺激を与えないよう,泡で包み込むように汚れを落とし(セキューラ®CLのような浸透タイプ石鹸の場合はよくなじませるだけでよい),微温湯で流した後は,こすらないように注意して拭き取ります。

図4皮膚のpHに近い弱酸性石鹸

皮膚のpHに近い弱酸性石鹸

(提供:A スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 株式会社,B 花王プロフェッショナル・サービス 株式会社,C 持田ヘルスケア 株式会社)

 

紙おむつの吸収量

洗浄の際に安価なフラット紙おむつを利用する方がいます。しかし,紙おむつの価格は,なかに含まれる高分子吸収ポリマーの質と量によっています。フラット紙おむつの吸収量は,紙おむつ全体で約200〜300 ml(尿約2回分)が多く,創洗浄で1か所に流れてくる洗浄液を十分吸い取れません。

反対に尿取りパッドは小さくても300〜400 ml程度(尿約2〜3回分)を吸収できるものが多く,洗浄液が集中しても十分吸い取れます。洗浄の準備をする際は,利用する紙おむつの吸収量を必ずチェックしてください(表2)。

表2おむつ・パッドの吸収量

おむつ・パッドの吸収量

 

踵などを洗浄する場合は,大きめのビニール袋を利用し袋で洗浄液をキャッチする方法が,漏れが少なく対応できます。

 

創の観察(異常の早期発見)

現在,ラップ療法の明確な定義はなく,インタ−ネットで検索すると,いろいろな人がさまざまな材料を使用して実施していることがわかります。医学的知識がない人々が,ラップを貼っておけば治るというような誤った知識で湿潤療法を行い,感染が拡大し,重篤な状況に陥ったという報告も少なくありません。

これは,創傷治癒を促進する湿潤環境が,細菌にとっても繁殖しやすい環境であり,ラップ療法にかぎらず湿潤療法は,正しい知識のもとで行われなければ,どちらに転ぶかわからない両刃の剣になります。

すべての創傷管理と同様に,ラップ療法でも「感染徴候の早期発見」が最も重要です。そのためには,毎日,創を観察することが基本です。

 

滲出液の観察

滲出液は,色・量・臭気・粘稠度などを,経過を踏まえて捉えることが重要です。

急に量が増えた,色がついてきた,ねっとりした性状に変わった,臭気が強くなったなど,少し前までと違った所見になったときに見逃さないためには,毎日,同じ項目の観察記録をつける必要があります。文章での表現の他に,携帯電話で写真を残す方法も簡便です。

 

褥瘡および周囲皮膚の観察

発赤・熱感・腫脹・疼痛・褥瘡周囲の硬結など,感染徴候を示す炎症所見の観察は最も重要です(図5)。

図5感染が見られた褥瘡

感染が見られた褥瘡

どの褥瘡も周囲皮膚の発赤・熱感・疼痛があり事例によっては強い硬結も見られた。膿の貯留例では,皮下にプヨプヨと波打つような触感があった。膿はすみやかにドレナージを実施

 

写真で残す場合,30 cm位離れた接写と,褥瘡部位全体を写した写真の2種類を毎日撮影しておくと,変化に気づきやすくなります。また,創周囲の観察ポイントを介護者にわかりやすく説明し,異常に気づいた場合はすぐに知らせてもらうようにします。

滲出液の状態と褥瘡周囲の状態をチェックするための表は,重要項目だけに絞り込み,ヘルパーさんや家族にも利用しやすい表にすることが重要です(表3)。

 

表3褥瘡ケア記録表

褥瘡ケア記録表

 

被覆材の交換間隔(滲出液のコントロール)

ラップ療法により半密閉環境に置かれる褥瘡は,発赤・熱感・腫脹などはみられないものの,細菌が繁殖し嫌な臭気がしたり,ふやけて融解した壊死組織が膿のように流れたり,感染を心配したくなることも少なくありません。このようなとき,とりあえず十分な量の微温湯で洗浄し,新しい被覆材で覆うことが適切な処置ですが,そのうえで,医療従事者に報告・相談することが重要です。

滲出液の流出が,創傷治癒に不必要な物質を体外に排出させる目的で行われている自浄作用であると考えると,スムーズなドレナージ(滲出液を被覆材で吸いあげること)は,創傷治癒の炎症期を終息させるうえで重要な意味を持っています。

具体的には創周囲が滲出液でふやけないように管理され,創自体はシトシトとした湿潤環境が保たれるように被覆材でコントロールされることが理想です。

被覆材の交換は,滲出液の量に左右されますが,① 原則1日1回,② 滲出液が多く,創周囲の皮膚がふやけるような場合や,壊死組織が多い場合は1日2〜3回,③ 褥瘡が汚染された場合や臭気が気になる場合はその都度交換をします。

数日ごとの交換で済む高価な特定医療保険材料に対し,ラップ療法は経済性と簡便性で優れていますが,毎日交換が必要,十分な量の湯での洗浄が必要という手間を要します。

しかし,これは頻繁に観察ができるという利点でもあり,毎日チェックができない在宅においてはメリットの方が大きいでしょう。

 

おわりに

ラップ療法は,湿潤療法を目的とした創傷被覆材の選択肢の1つであり,湿潤療法で起こりうるリスクは,ラップにかぎらずすべての創傷被覆材に共通しています。在宅においては介護者が褥瘡管理において大きな役割を果たしており,創傷を評価する知識と技術を持った医療者と協働して褥瘡管理を進めることが最も重要です。

本コラムでは,創傷管理の基本である創の洗浄,滲出液のコントロールを目的とした被覆材の交換間隔,感染徴候の早期発見について,在宅でのラップ療法の立場から述べました。

今後,増加していくと予測される在宅寝たきり療養者が,安心して在宅療養ができるよう,医療材料でないという理由だけでラップ療法を拒否するのではなく,科学的な考えのもと,創傷管理の原則を押さえながら,在宅者の立場に立った柔らかな発想と工夫が重ねられることを願っています。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本褥瘡学会理事会:いわゆる「ラップ療法」に関する日本褥瘡学会理事会見解について.日本褥瘡学会誌,12:1,2010.
  • (2)鳥谷部俊一:褥瘡治療の常識非常識 ラップ療法から開放性ウエットドレッシングまで.三輪書店,pp7-12/231-234,2005.
  • (3)日本褥瘡学会(編):在宅褥瘡予防・治療ガイドブック.照林社,pp12-17/36-39/113-119,2008.
  • (4)鈴木 央:在宅で褥瘡に出会ったら.南山堂,pp65-118,2010.
  • (5)日本皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン策定委員会(編):創傷・熱傷ガイドライン.金原出版,pp3-31/59-103,2012.
  • (6)日本褥瘡学会(編):褥瘡予防・管理ガイドライン 第3版.日本褥瘡学会誌,14:165-226,2012.

[Profile]
小林和世(こばやし かずよ)
静仁会 静内病院 看護部長,RN.ET.
1955年 生まれ。1977年3月 東京逓信病院高等看護学院卒業,同年4月 東京逓信病院 勤務,1990年 聖路加国際病院 ETスクール クリ−ブランドクリニック分校 卒業,1994年 神奈川県立看護教育大学校 看護管理課程B 卒業,2003年 東京逓信病院退職 非常勤となる。2004年 若葉オストミーセンター代表,2009年 国際医療福祉大学大学院 医療福祉学研究科(看護学)修士課程修了,2012年より 医療法人静仁会 静仁会静内病院 看護部長として勤務。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]WOC Nursing2014年1月号

WOC Nursing2014年1月号

P.53~「在宅でのラップ療法」

著作権について

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