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2016年05月26日

CKD(慢性腎臓病)の進行に伴う病態の変化と透析導入

『透析スタッフ』2014年第5号<透析導入時のケアポイント>より抜粋。
CKDの進行に伴う病態の変化と透析導入について解説します。

Point

  • 慢性腎臓病(CKD)は進行性で不可逆性の腎障害です。
  • CKDが進行すると倦怠感,食欲低下,乏尿,浮腫などの自他覚症状が出現します。
  • CKDの進行にともない腎性貧血,高カリウム血症,低カルシウム血症,高リン血症,代謝性アシドーシスなどの合併症が出現します。
  • 腎障害からの症状や合併症に対する食事療法や薬物療法の効果が得られない状態となると恒久的な透析療法が必要となります。

本田浩一
(昭和大学江東豊洲病院 内科系診療センター 腎臓内科)

〈目次〉

はじめに

慢性腎臓病(CKD)とは慢性的な腎疾患に罹患後,数年から数十年の経過で腎機能が低下する不可逆的な腎障害です。

CKDの原因は腎臓が単独で障害される原発性腎疾患と他の疾患に続発する二次性腎疾患を含みます。CKDが進行すると腎障害の程度に依存した共通の症状や所見,合併症が出現します。

腎臓は①老廃物の排泄,②細胞外液組成の調節(水・電解質や酸塩基平衡の調節),③細胞外液量の調節(血圧の調節),④骨代謝の調節,⑤造血の調節(エリスロポエチン;EPO産生),⑥種々のホルモン代謝調節などの恒常性維持機能を有していますが,腎障害からこれらの機能が失調し,症候として症状や検査値の異常が出現します。

CKDの進行を防ぎ,合併症の治療や症状の改善を目的に食事療法や薬物療法が行われます。

一方,末期のCKDに至ると各治療に抵抗性を示すようになり,最終的に対症療法では恒常性を維持することが困難となるため透析療法が必要となります。

本コラムではCKDの進行に伴う病態の変化と透析療法導入の基準について述べます。

 

CKD(慢性腎臓病)ステージ1~4の臨床症状と合併症

表1にCKDの定義を記載します(1)。

表1慢性腎臓病の定義

慢性腎臓病の定義

 

CKDの病期は推算糸球体濾過量(eGFR)で5段階に分類され,蛋白尿の程度でさらに細分化されます(表2)(1)。

表2慢性腎臓病の病期分類(文献1),KDIGO CKD guideline 2012より改変)

慢性腎臓病の病期分類

 

一般にeGFR≧60mL/分のCKD分類ステージ1~2の腎障害では有為な症状は認めません。しかし,この時期の高血圧や蛋白尿の出現は腎不全の進展に大きく影響し,CKDの進行を早めます。

IgA腎症などの慢性腎炎や糖尿病性腎症,高血圧性腎症(腎硬化症)などのCKDの原疾患の進行に加え,蛋白尿や高血圧の影響で腎機能は徐々に低下し,ステージが3以上に進行すると夜間多尿が出現します(表3)。

表3慢性腎臓病の病期分類と合併症

慢性腎臓病の病期分類と合併症

 

また,尿濃縮力の低下,軽度の高窒素血症,EPOの分泌不応により貧血(腎性貧血)などの症状,合併症が出現します(表3)

ステージ4では徐々に倦怠感,易疲労感が出現します。また,水分出納に対する恒常性が維持できなくなり,浮腫や高血圧が悪化します。この時期からリン(P)の尿中への排泄量が低下し,ビタミンDの活性化能が低下するため,高P血症,低カルシウム(Ca)血症が出現します。

これらの現象は副甲状腺のビタミンDの反応性の低下などと相乗して副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌を促進させ,その結果,二次性副甲状腺機能亢進症(2HPT)を発症します。

 

CKD(慢性腎臓病)ステージ5期

CKDのステージが5期まで進行すると血中の尿素窒素などの老廃物の蓄積が高度となり,さまざまな尿毒症症状が出現します(表3)。

CKDが進行しeGFRが一桁になると倦怠感が強くなり,食欲が低下し,悪心・嘔吐症状が出現する例が増加します。また,色素の沈着による皮膚の黄色化やアンモニア臭(あるいは尿臭)など尿毒症の身体所見が現れます。さらに進行すると傾眠傾向,錯乱,昏睡状態となり身体を維持することが困難な状態になります。

通常は,末期の尿毒症症状を呈する前に尿毒症症状の程度に準じた透析導入基準(表4)(2)を参考に透析に導入されます。

表4慢性透析の適応基準

慢性透析の適応基準

 

慢性透析の適応基準は①体液貯留,②体液異常,③消化器症状,④循環器症状,⑤神経症状,⑥血液異常,⑦視力障害の7つの臨床症状から構成され,各症状や所見を数値化し一定基準以上になると透析導入が考慮されます(表4)(2)。

以下に透析導入基準の尿毒症症状構成要素について示します。

 

1.体液貯留

体液貯留は全身性浮腫,高度の低蛋白血症,肺水腫などが含まれます。CKDが進行すると尿量が減少し,乏尿(あるいは無尿)になります。

最初に乏尿に関連して生じる症状は下腿浮腫を呈する例が多く,体液量が過剰となると胸水や腹水が出現し,肺水腫やうっ血性心不全を合併します。典型例では著明な浮腫,高度の高血圧からの動悸症状や頭痛,肺うっ血からの呼吸困難症状などを呈します。これら過度の体液貯留から心不全を合併する例では早期に透析に導入し全身状態を改善させる必要があります。

 

2.体液異常

体液異常には高カリウム血症や低カルシウム血症,高リン血症などの電解質異常,代謝性アシドーシスなどが含まれます。特に高カリウム血症では致死的不整脈の原因となり注意が必要です。

末期のCKD患者が「口唇がしびれる」,「胸が重苦しい」などの症状を自覚した例では高カリウム血症を合併している可能性があります。迅速に血液検査や心電図検査を行うなど適切に対処することが重要です。

 

3.消化器症状

CKDが進行しeGFRが一桁になると,尿毒素の蓄積から口内炎や味覚異常,悪心症状(とくに起床時)を自覚し,呼気がアンモニア臭になります。嘔吐する例もしばしば認めます。

この時期には食欲低下症状も強くなり,食事のことを考えるだけで気分不快を生じることもあります。その他,下痢などの便通異常や腸炎症状を訴える場合もあります。末期のCKDでは胃粘膜病変などを合併している場合もあり,いたずらに食事を促さず病状を把握することが大切です。

 

4.循環器症状

循環器症状には心拡大,不整脈,高血圧症,心膜炎などが含まれます。これらの所見は循環器症状として単独で出現するよりも,体液貯留や体液異常が直接の原因となり症状や臨床所見,検査所見の異常が形成されます。尿毒症性心膜炎では聴診上胸膜摩擦音を聴取します。心膜炎の進行例では心タンポナーデを呈する場合があります。

 

5.神経症状

尿毒素の蓄積が原因で中枢・末梢神経障害や精神障害を生じます。軽症では記名力や集中力の低下などの症状が認められ,反復計算力低下,無欲症状,不眠,多幸感,抑うつ感などの症状が出現します。高度となると意識障害や錯乱,幻覚,見当識障害などの重篤な精神障害が出現し,死亡のリスクが高くなります。

症状には筋痙攣や羽ばたき振戦,病的反射などが認められ,全身性痙攣などを生じる例もあります。これらは尿毒症性脳症と総称されています。尿毒症性脳症を呈する例では早期に透析に導入し全身状態を改善させる必要があります。

 

6.血液異常

CKD患者の重要な合併症にEPOの分泌不応から生じる腎性貧血があります。現在,EPOを補う目的で赤血球造血刺激因子製剤(ESA)での治療が広く普及しています。腎性貧血の管理は容易になりましたが,末期のCKDでは尿毒素の蓄積などからESAの反応性が低下し,貧血が遷延します。また,血小板機能が低下して出血傾向となったり,血管内の血液凝固が生じやすくなります。

 

7.視力障害

視力障害には尿毒症性網膜症や糖尿病性網膜症が含まれます。CKDが進行した患者で視力の低下を訴える場合は眼疾患の合併を念頭に入れる必要があります。

 

おわりに

透析療法が必要となる末期CKD患者の症状を中心に説明しました。CKD患者の病状を的確に評価し,透析導入基準を参考に適切な時期に透析に導入することが重要です。

しかし,近年,CKD患者の高齢化から食事量の低下,日常活動度の低下,認知機能の低下を示す患者が増加し,CKD軽症例でも現行の透析導入基準に該当する例が存在するなど,必ずしも透析導入の判断が容易ではない現状があります。高齢化社会に対応した新たな導入基準の策定が望まれます。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本腎臓学会(編):CKD診療ガイド2012.日本腎臓学会誌.54:1031-1189,2012.
  • (2)川口良人ほか:透析導入ガイドラインの作成に関する研究.平成3年度厚生科学研究:腎不全医療研究事業報告書(班長:三村信英).国立佐倉病院,125-132,1992.

[Profile]
本田浩一(ほんだ ひろかず)
昭和大学江東豊洲病院 内科系診療センター 腎臓内科
1992年 昭和大学医学部卒業。2002年から2年間スウェーデン カロリンスカ研究所に留学。現在,昭和大学江東豊洲病院 内科系診療センター 腎臓内科に勤務。慢性腎臓病の進行や慢性腎臓病に合併する病態(動脈硬化や心血管病の発症・進行,栄養障害,腎性貧血など)に関する研究を行っている。 日本内科学会認定内科医・総合内科専門医,日本腎臓学会専門医・指導医,日本透析医学会専門医・指導医,日本高血圧学会専門医・指導医,日本アフェレシス学会専門医。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]透析スタッフ 2014年第5号

P.5~「透析導入直前の身体・心理面の状態 1.身体面」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

著作権について

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