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2016年05月05日

髄膜炎・脳炎

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第2号< 脳神経外科でよくみる感染症の予防と管理>より抜粋。
髄膜炎・脳炎について解説します。

Point

  • 髄膜炎・脳炎は,細菌やウイルスなどの各種病原体が中枢神経系に進入することで引き起こされる感染症です。
  • 炎症の起こる場所によってそれぞれ「髄膜炎(meningitis)」「脳炎(encephalitis)」に分類されます。
  • 「髄膜炎」に特徴的な症状・所見は頭痛,発熱,項部硬直であり,通常脳実質症状は伴いません。
  • 「脳炎」は精神症状やけいれん発作,高次脳機能障害などの脳実質症状が主体です。
  • それぞれ起こりうる合併症・急変を常に意識しながら看護ケアを行うことが大切です。

相川光広
(千葉県救急医療センター 神経内科 主任医長)

〈目次〉

はじめに

“髄膜炎と脳炎の違いってなんだろう?” “髄膜炎・脳炎患者のなかで頸が硬くなる場合とそうでない場合があるのはなぜ?”など,普段から髄膜炎・脳炎に関わる疑問をお持ちの方がいらっしゃると思います。

脳神経外科単独としては,このような外傷や頭部手術に関連しない内因性の髄膜炎・脳炎に関わる機会は少ないかもしれません。

しかし“頭痛でくも膜下出血が疑われた患者が実は髄膜炎だった!” “けいれん発作で運ばれてきた患者が脳炎だった!”なんてことは決してまれではなく,脳神経外科病棟看護師としても決して無縁ではいられません。

中枢神経系の感染性疾患に対しても通常の感染症診療を行うことになるわけですが,中枢神経系感染症が他の臓器の感染症と異なるところは“脳細胞が再生しない”ことです。いったん感染が生じて脳組織に損傷をきたしてしまうと,意識障害や四肢の麻痺,精神症状や認知症状などの高次脳機能障害などが後遺してしまいます。

こうした後遺症をなくすためにも,看護師としての専門的な観察・ケアが必要です。

ここでは主に中枢神経系の感染性疾患である髄膜炎・脳炎における看護観察のポイントについて説明していきます。

 

髄膜炎・脳炎を理解するための基本的な知識

髄膜の解剖と髄膜炎・脳炎(図1

脳は3層の「髄膜(meninx)」に包まれており,外側から分厚い「硬膜(dura mater)」,透明で薄い「くも膜(arachnoid mater)」,そして脳の表面に密着している「軟膜(pia mater)」で構成されています。

「髄膜炎」とはこれらの膜のうち,柔らかい膜であるくも膜と軟膜に炎症をきたし,基本的には脳実質の障害を伴わない疾患です。

図1頭蓋の髄膜:頭部上方の冠状断面

頭蓋の髄膜:頭部上方の冠状断面

 

一方「脳炎」とは軟膜に密着している脳細胞そのものに炎症が波及し,意識障害やさまざまな巣症状などの脳実質障害を伴う疾患です。

このように,髄膜炎と脳炎との区別は解剖学的には明瞭であるものの,実際臨床の場で区別することは簡単ではなく,「髄膜脳炎」と総称的に表現することも多々あります。

 

髄膜炎・脳炎に特徴的な身体症状  

「髄膜炎」に特徴的な身体症状は“頭痛”と“発熱”です。しかしこれらの症状は髄膜炎に特異的なものではありません。中枢神経系感染症以外の感染症でも発熱はありますし,高熱を伴えば自然と頭痛を感じることもあります。

また「脳炎」では髄膜炎ほど“頭痛”を感じることはむしろ少なく,脳実質症状としての精神症状,高次脳機能障害,意識障害,けいれん発作などを伴うことがあります。

 

髄膜炎に特徴的な他覚所見としての髄膜刺激徴候(図2

「髄膜炎」では,髄膜が炎症で刺激を受けている徴候としての“項部硬直”(俗にいう“頸が硬い”)がみられます。項部硬直以外の髄膜刺激徴候として,ケルニッヒ徴候,ブルジンスキー徴候があります。

図2髄膜刺激徴候(文献(1),文献(2)を参考に作成)

髄膜刺激徴候(文献1, 2)を参考に作成)

A:頭部を前屈させてみます。抵抗があり痛みを訴え,下顎を胸骨へつけることができません。
B:股関節90°屈曲位で,下腿を伸展させます。135°以上に伸展できない場合,陽性です。
C:仰臥位の患者の頭を被動的に屈曲させると,一側あるいは両側下肢が股関節と膝関節で自動的に屈曲するものを陽性とします。

しかし“項部硬直=髄膜炎”ではありません。くも膜下出血のように,脳を包む膜が刺激されると“頸が硬く”なります。一方,「脳炎」で髄膜に炎症が及んでいなければ,髄膜刺激徴候は存在しません。

 

髄膜炎・脳炎の分類とそれぞれの特徴

症状の経過によって,「急性(acute)」「亜急性(subacute)」「慢性(chronic)」の3つに分類され,また原因となる病原体によって,「細菌性」「ウイルス性」「真菌性」「結核性」などのように分類されます(表1)。

表1髄膜炎・脳炎の分類

髄膜炎・脳炎の分類

 

細菌性髄膜炎

「細菌性髄膜炎」は細菌感染によるくも膜下腔を中心とした急性の化膿性炎症で,「化膿性髄膜炎」ともいいます。症状は重篤で致命率が高く,後遺症を残す率も高いです。

図3に示した症例は細菌性髄膜炎の治療中に脳血管炎を併発し,脳実質障害を起こして意識障害が遷延してしまいました。

図3ペニシリン耐性肺炎球菌性(PRSP)髄膜炎のMRI画像

ペニシリン耐性肺炎球菌性(PRSP)髄膜炎のMRI画像

A:両側大脳白質に高信号として描出される部位()があります。虚血性合併症による病巣と思われます。
B:両側中大脳動脈水平部に血管炎によると推察される狭窄部位()を認めます。

すみやかな診断と治療が開始されないと,きわめて予後が悪い疾患であり,いかに適切な初期対応を行うかが重要です。年齢によって主要起因菌は異なりますが,成人の場合には肺炎球菌が最も多く,髄膜炎菌やインフルエンザ菌,リステリア菌などがそれに次ぎます。

 

ウイルス性髄膜炎

ウイルスによる中枢感染症として最も頻度の高いものが「ウイルス性髄膜炎」であり,80%近くはコクサッキー,エコーなどのエンテロウイルスによって引き起こされますが,実際の臨床現場では起因ウイルスを同定できないことが多いです。

 

ウイルス性脳炎

「ウイルス性脳炎」の頻度は,前述したウイルス性髄膜炎に比べるとはるかに少ないです。しかし,脳に不可逆的かつ重篤な後遺症を残すことが多く,単純ヘルペス脳炎のように治療法が開発されているものについては早期発見とすみやかな治療開始が重要です。

図4に,当センターで経験した単純ヘルペス脳炎の典型的なMRI画像を示します。この症例では左側頭葉症状として,失語症と記銘力障害を後遺してしまいました。

図4単純ヘルペス脳炎のMRI FLAIR画像

単純ヘルペス脳炎のMRI FLAIR画像

A:左側頭葉内側の一部である左鉤(uncus:)から海馬(hippocampus)にかけての病巣が,高信号域として描出されています。
B:左島回(insula:)から基底核にかけてと,海馬後方()の一部の病巣が,高信号域として描出されています。

 

真菌性髄膜炎

「真菌性髄膜炎」は亜急性~慢性的に経過する髄膜炎であり,“クリプトコッカス髄膜炎”がその代表的なものです。亜急性に進行してくる精神症状や意識障害があり,髄膜炎としては非特異的な症状もみられ,診断に苦慮することがあります。

ハトなどの鳥の糞が感染源となることが知られていますし,AIDS,白血病悪性リンパ腫などの免疫能が低下した患者に日和見感染として起こることが多いです。

図5に示す症例は自己免疫性肝炎に対するステロイド長期内服中に発症したクリプトコッカス髄膜炎です。

図5クリプトコッカス髄膜炎のMRI FLAIR画像

クリプトコッカス髄膜炎のMRI FLAIR画像

A:脳幹表面が取り囲まれるように,高信号()として描出されています。脳幹を包む髄膜が炎症を起こしている所見と思われます。
B:両側の側脳室の拡大と脳室前角および後角周囲の高信号域(PVH)()を認めており,水頭症の合併を示唆する所見です。

 

結核性髄膜炎

「結核性髄膜炎」も発症が比較的ゆっくりで,真菌性髄膜炎同様,亜急性~慢性的に経過する髄膜炎です。多くの場合,体内の他の部位に存在する結核病巣からの血行性播種(粟粒結核)が原因となることが多いです。

原発巣としては肺が最も多いですが,不明の場合も少なくありません。

 

髄膜炎・脳炎の診断

一般的に「発熱」「頭痛」「項部硬直」が髄膜炎の3大徴候といわれています。これら3大徴候が揃っている場合には髄膜炎の可能性は高く,またこれらに加え「精神症状」や「意識障害」が伴っていれば,脳炎の可能性があります。

しかし上述のとおり,髄膜炎・脳炎に特徴的な身体症状あるいは他覚所見はあるものの,決して疾患特異的なものではありません。

確定診断を行うためには「脳脊髄液」検査は欠かせません。通常,腰椎穿刺をして脳脊髄液を採取します。脳脊髄液所見の結果,みるべきものは“細胞数” “細胞数の分画” “蛋白” “糖” “原因病原体の検出”です(表2)。

表2主要髄膜炎・脳炎の髄液所見(文献(3)より引用・著者一部改変)

主要髄膜炎・脳炎の髄液所見(文献3)より引用・著者一部改変)

 

細胞数が多くなっていれば,髄膜炎・脳炎の存在は確実になりますし,その分画をみることで,細菌性かウイルス性かの鑑別がある程度可能です。

ここで“ある程度”と述べたのは,ウイルス性でも病初期は多形核球が優位となっていることが多いからです。ただし,髄膜炎を伴わない脳炎では髄液所見に異常のないこともあります。

 

髄膜炎・脳炎の治療

治療は,表1に示される疾患分類によって異なります。基本的には感染している病原体に抗する治療が主体です。

 

細菌性髄膜炎

『細菌性髄膜炎の診療ガイドライン』に則って,細菌学的検査の結果に基づいた適切な抗菌薬の選択が必要です。この場合,薬物の髄液移行性を考慮し,一般使用量に比べて大量の抗菌薬を必要とすることがあります。

細菌性髄膜炎では抗菌薬投与の遅れが死に直結あるいは後遺症につながってしまうので,早期の抗菌薬投与が大事です。

 

ウイルス性髄膜炎

発熱や頭痛などに対する対症療法が主体です。起因ウイルスを同定できないことが多いですが,通常抗ウイルス薬は必要ありません。自然治癒していくことがほとんどで,予後は良好です。

しかし,なかには再発を繰り返す症例があり,“Mollaret髄膜炎”と呼ばれ,単純ヘルペスウイルス2型の関与が示唆されており,この場合には「アシクロビル(抗ヘルペスウイルス薬)」を使用することがあります。

 

ウイルス性脳炎

代表的なものに「単純ヘルペス脳炎」と「日本脳炎」があります。しかしウイルス性髄膜炎と同様,起因ウイルスを同定できないことが多いです。日本で最も頻度の高い単純ヘルペスウイルスに対して,「アシクロビル(あるいはビダラビン)」という抗ヘルペスウイルス薬が使用されます。

来院当初にはまだウイルスの同定が行えないことがほとんどですので,急性ウイルス性脳炎が疑われれば,アシクロビル投与を開始してしまうことが多いのが現状です。

 

真菌性髄膜炎

起因となっている真菌に対する抗真菌薬の投与が必要です。「アムホテリシンB(AMPH-B)」が主要薬剤ですが,最近副作用が比較的少なく髄液移行性のよい「フルコナゾール(FLCZ)」がまず最初に使われることが多くなってきています。

「5-フルオロシトシン(5-FC)」に感受性があれば,これを併用します。治療期間は長期にわたることが多いです。

 

結核性髄膜炎

抗結核薬の全身投与が治療の中心です。主に用いられる抗結核薬は「イソニアジド(INH)」「リファンピシン(RFP)」「エタンブトール(EB)」「ストレプトマイシン(SM)」「ピラジナマイド(PZA)」であり,これらの併用療法が行われます。真菌性髄膜炎同様,治療期間は長期にわたります。

 

髄膜炎・脳炎の看護観察のポイント

これまで述べてきた髄膜炎・脳炎の医学的知識をもとに,今度は看護観察のポイントを述べます。急性の髄膜炎・脳炎(細菌性,ウイルス性いずれも)では,けいれん発作や意識レベルの低下などが突発的に起こりえます。これらの急変を想定しながら,看護観察を行っていくことが必要です。

 

まず大事なことは“心構え・身構え”

看護観察するうえでまず大事なことは,髄膜炎・脳炎の患者に対する“心構え・身構え”です。「患者は何らかの感染病原体に侵されており,おそらく免疫機能も低下しているだろう」という前提で,感染を拡大させないことです。

看護する自分の身を感染から守る,そして患者に余計な病原体を持ち込まないことです。そのためには一般的な標準感染予防策を講じたうえで,患者に接触することが大切です。ウイルス性髄膜炎のなかにはムンプスウイルスや麻疹ウイルスなどが原因の場合もあるからです。

 

一般的な観察ポイント

次に一般的な観察ポイントとしては,呼吸循環管理,意識レベルを含む神経症状の把握,体温測定が大切です。髄膜炎・脳炎という一次的な脳損傷を受けているうえに,さらに低酸素症や循環障害(ショック)などが生じると二次的な脳損傷をきたし,脳組織が不可逆的なダメージを受けてしまいます。

まずは呼吸循環に関わる観察が大事です。意識レベルは「JCS(Japan Coma Scale)」「GCS(Glasgow Coma Scale)」「ECS(Emergency Coma Scale)」などを用いて,客観的な把握を行う必要があります。意識レベルが悪くなっているのか,よくなっているのかなどで病勢の把握や治療効果の判断材料にもなります。

また,意識レベル以外に観察すべき神経症状として,“瞳孔所見” “四肢の麻痺の有無” “項部硬直の程度” “不穏や錯乱などの精神症状の有無” “けいれんの有無”は欠かせません。

瞳孔左右不同の出現があれば炎症による脳腫脹の結果としての脳ヘルニアの存在が示唆されますし,四肢に麻痺などが出現すれば脳実質障害(脳血管炎や脳虚血など)の存在が疑われ,すぐに頭部CTなどの検査に行く必要が出てきます。経時的に項部硬直の程度を観察することで,治療効果も含めた炎症の程度を間接的に評価できます。

体温測定は炎症の存在およびその程度を客観的に評価する大事な評価項目です。治療開始と同時に解熱してくれば治療が功を奏していると判断できますし,逆に治療を開始しても高熱が続くようなら治療が効いていない可能性が考えられます。

 

髄膜炎・脳炎の看護ケア

看護観察のポイントを踏まえたうえで,実際の看護ケアを実践していきます。単純ヘルペス脳炎のように精神症状が前面に出てくる疾患であれば,詳細な精神評価は難しいとしても,不穏や錯乱などでベッドから転倒する危険があります。

あるいは点滴の自己抜去もありうるでしょう。このような可能性を考えて対応していく必要があります。

また,けいれん発作も突然起こします。すぐに医師に連絡することはもちろんですが,けいれん中は呼吸が止まっている可能性があります。しっかり呼吸管理ができなければいけません。酸素飽和度などのモニタリングも大切ですが,実際の呼吸を観察して,正常な呼吸がないと判断すれば,補助換気が必要です。

このように髄膜炎・脳炎の患者を観察するうえで,症状の推移と治療効果の判定ができなければならないと同時に,予想される急変対応,それに対する準備も怠ってはいけません。

 

おわりに

髄膜炎・脳炎の怖いところは“敵が見えない”ところです。どんな奴がどこに潜んでいてどんな悪さをするか,何も見えません。それを私たちは,患者の訴えや身体症状・神経所見から判断していかなければならず,ちょっとした変化も見逃してはいけないのです。

“髄膜炎・脳炎は治まったけど意識障害が残ってしまった”では喜べませんし,もしかしたら死に直結してしまう落とし穴が潜んでいるかもしれません。そうならないように,今一度髄膜炎・脳炎の病態をしっかり理解し,起こりうる合併症・急変を常に意識しながら看護ケアを行うことが大切です。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)庄司紘史:髄膜刺激症状の診かた.平山惠造(編):臨床神経内科学,南山堂,p55,2000.
  • (2)平山惠造:神経症候学(改訂第二版Ⅰ).文光堂,p271,2006.
  • (3)Fishman RA: Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system, 2nd ed. W. B. Saunders, 1992.

[Profile]
相川光広(あいかわ みつひろ)
1966年 生まれ。1992年 東京医科歯科大学医学部卒業。横須賀共済病院,武蔵野赤十字病院,土浦協同病院などを経て,2004年より千葉県救急医療センター 神経内科に勤務し,2012年より同センター 主任医長。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2013 医学出版
[出典]BRAIN2013年第2号

P.115~「中枢神経系の感染性疾患(1)髄膜炎・脳炎」

著作権について

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