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2016年02月11日

脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の治療・看護

『BRAIN』2011年11月号<基礎力を高める! 脳血管障害看護のトピックス(後編)>より抜粋。
脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の治療・看護 について解説します。

 

Point

  • 脳動脈瘤破裂による神経症状・全身状態を理解しよう。
  • 診断に必要な検査と患者管理の方法と注意点を理解しよう。
  • 治療法と術後管理,遅発性脳血管攣縮の病態を理解しよう。

谷川緑野
(特別医療法人明生会 網走脳神経外科・リハビリテーション病院)

 

〈目次〉

 

はじめに

動脈瘤(cerebral aneurysms)(図1)が破裂することにより,クモ膜下出血を発症します。動脈瘤が破裂する原因は不明です。

図1脳動脈瘤の臨床像

脳動脈瘤の臨床像

 

脳動脈瘤の発生原因

多くの動脈瘤はウィリス(Willis)動脈輪近傍の血管分岐部に生じるため,血行力学的因子の関与が考えられています。一方で,先天的因子の関与が大きいという説もあり,いまだ結論が出ていません(1)。

 

脳動脈瘤の好発部位および年齢

脳底部ウィリス動脈輪近傍の脳動脈に発生します。内頸動脈–後交通動脈分岐部動脈瘤(25%),前交通動脈瘤(30%),中大脳動脈瘤(20%),椎骨・脳底動脈瘤(5%)と,前交通動脈と内頸動脈にとくに多く見られます。複数の動脈瘤を同時に保有する多発性動脈瘤は全体の20%程度に見られ,女性に多いです(女:男=5:1)。

好発年齢は40〜50歳代ですが,10〜20歳代でも見られます。10歳未満でも0.3%程度の頻度でみられ,男児に多く,また比較的大きい動脈瘤であり,中大脳動脈・椎骨脳底動脈で約80%を占めます。多くは,多発嚢胞腎や脳梁形成不全などの合併奇形を伴います(1)。

 

脳動脈瘤の破裂原因

破裂原因には多くの説があり一定しませんが,30%が睡眠中に発生しており,とくになにもしていない場合が30%,その他なんらかの興奮や排便,性交,せき,分娩などにより発生するものが30%です(1)。

 

クモ膜下出血の症状

脳動脈瘤が破裂すると,動脈瘤からの出血がクモ膜下腔に充満します。その出血の度合いによっては,非常に軽微な頭痛や嘔気,嘔吐をきたすのみで,意識消失を伴わない場合もあります。出血の程度がある程度を超えると,発症時に意識障害が発生し,昏睡状態にまで陥る場合もあります。

動脈瘤破裂により生じる頭痛発作は,「これまで経験したことのない頭痛」や「後頭部をハンマーで殴られたような痛み」などと表現されることが多く,我慢できないほどの痛みを伴います。

また,動脈瘤破裂により,動脈瘤が隣接する脳実質内に出血し,血腫を形成する場合があり,この血腫による圧迫や,脳室内への血腫の穿破などにより,急速な頭蓋内圧上昇をきたし,脳へルニアなどの切迫状態に陥る場合があります。

クモ膜下出血の患者さんの状態を示す尺度として,HuntとKosnikの重症度分類(表1)およびWFNS SAH (World Federation of Neurological Surgeons Subarachnoid hemorrhage)Scale(表2)があります。

表1Hunt & Kosnik分類

Hunt & Kosnik分類

 

表2WFNS SAH Scale

WFNS SAH Scale

 

クモ膜下出血後の続発する病態としての脳血管攣縮

動脈瘤が破裂すると,頭蓋内脳動脈が狭窄をきたす,脳血管攣縮(vasospasm)が発生します。血管攣縮が広い範囲の脳動脈で発生すると,遅発性脳虚血症候群をきたし,片麻痺や失語などの大脳巣症状が出現します。さらにこれが進行すると,脳梗塞に移行し,永続的神経脱落症状として後遺することになります。

 

クモ膜下出血の診断

クモ膜下出血の診断にはCTスキャンが第1選択です。CT検査によりクモ膜下出血の存在,程度,広がりの度合い,水頭症の存在,脳実質内血腫の有無や脳の状態が判断できます(図2)。

図2脳動脈瘤の分類

脳動脈瘤の分類

 

次にヨード造影剤を用いた3D-CTアンギオグラフィ(CT脳血管撮影)(図3)か,脳血管撮影(digital subtraction angiography;DSA)により破裂動脈瘤の部位診断を行います。

図33D-CTアンギオグラフィ

3D-CTアンギオグラフィ

 

CT検査を行ったにもかかわらず,クモ膜下出血の存在がはっきりしない場合には,腰椎穿刺を行って髄液を採取し,血性髄液かどうかを判定する場合もあります。

 

緊急外来でのクモ膜下出血の初期治療

医師による診察と酸素投与,静脈ライン確保

救急患者として搬入され,クモ膜下出血が疑われる患者さんの場合には,ただちに医師の診察により,意識状態,神経症状の診断を行い,同時に呼吸血圧脈拍,手足指からの酸素飽和度モニターなどを行います。また,酸素マスクから酸素を投与しながら,静脈ラインを確保し,薬剤投与ができるようにします。

 

薬剤投与と呼吸状態の安定化

呼吸状態に問題がなく,意識もしっかりしている場合には,医師の指示のもと,ベンゾジアゼピン系薬剤およびペンタゾシン系鎮痛剤などにより,鎮静・鎮痛を行います。それと同時に,降圧薬の投与により収縮期血圧を100 mmHg程度まで下げることにより,動脈瘤の再破裂を予防します。

鎮静後呼吸状態に問題がないかどうかを酸素飽和度モニターなどを併用して観察しながら,CT検査室に搬入します。重症クモ膜下出血では,搬入時にすでに呼吸状態が不安定であったり,下顎呼吸などの状態がみられたりする場合も多いため,ただちに強力な鎮静を行ったうえで気管内挿管による気道確保が必要となることも多くあります。

 

尿路確保

十分な鎮静と呼吸の安定が見られたら,尿道バルーンカテーテルを挿入し,持続導尿で尿量管理を行います。クモ膜下出血急性期には,尿貯留により膀胱が充満しても尿閉状態となることがあります。その結果,血圧上昇を引き起こして動脈瘤再破裂を誘発するため,尿路確保もまた必須の処置です。

少なくとも気管内挿管,尿道カテーテル挿入などの刺激を与える処置は,その刺激により動脈瘤再破裂が起こらないよう,鎮静下に行わなければなりません。

 

検査時の患者管理

CT室搬入後は,CT検査のための患者頭部固定操作により,薬物による鎮静作用と相まって呼吸状態の悪化が予想されるため,放射線防護服を着用のうえ,患者さんの呼吸状態の観察と,血圧の持続モニターを行うことは必須です。CT検査中の呼吸状態悪化(下顎の圧迫や頸部の過屈曲など)により容易に血圧上昇,動脈瘤再破裂をきたしやすいことを念頭に置いて管理する必要があります。

引き続き行われる3D-CTA造影検査やDSA検査でも同様で,一時たりともクモ膜下出血の患者さんから目を離してはなりません。

最初に救急外来で投与した鎮静薬剤の効果は短時間で消失してしまうため,CT撮影や脳血管撮影などの検査に1時間以上の長時間を有する場合には,追加の鎮静剤投与が必要です。不十分な鎮静は動脈瘤の再破裂を招くことを念頭に置いて患者管理を行う必要があります。

 

クモ膜下出血の診断確定から治療まで

CT検査によりクモ膜下出血の存在と程度が確認され,脳動脈瘤の存在も確認された後,多くの施設では超急性期治療(24時間以内)がなされています。いくつかの施設では発症6時間以降での治療を計画する場合もありますが,現在はほとんどの施設で24時間以内の治療が選択されます。

治療法としては,開頭による動脈瘤ネッククリッピング術か血管内手術による動脈瘤コイル塞栓術のいずれかが選択されます。

診断確定後,なんらかの理由でただちに治療を開始できない場合には,集中治療室などで患者管理を行うことになりますが,その場合も「救急外来での初期治療」の項で述べたとおり,呼吸,血圧に注意しながら,十分な鎮静下に再破裂を引き起こさない管理が必要です。

 

開頭クリッピング術

近年,血管内手術の台頭により,破裂脳動脈瘤の治療として開頭クリッピング術の選択頻度が低下しつつありますが,いまだに有用,確実な治療です。

中大脳動脈分岐部動脈瘤を例に挙げると,大きめの前頭側頭開頭により(図4–A)シルビウス裂を大きく開放し,手術用顕微鏡下にクモ膜下腔に充満したクモ膜下血腫(clot)を洗浄除去しながら(2),(3),(4),(5),動脈瘤のあるシルビウス槽まで到達し,動脈瘤の頸部(ネック)をチタン製の動脈瘤クリップで閉塞し,動脈瘤が二度と破裂しないようにします(図4–B〜D)。

図4開頭クリッピング術

開頭クリッピング術

A:大きめの前頭側頭開頭により,シルビウス裂を開放。
B〜D:手術用顕微鏡下にクモ膜下腔に充満したクモ膜下血腫を洗浄除去しながら,動脈瘤のある内頸動脈槽まで到達し,動脈瘤の頸部をチタン製の動脈瘤クリップで閉塞した。

このとき,動脈瘤の親血管である中大脳動脈の血流が保たれたまま動脈瘤ネックのみを閉塞することと,これらの親血管から分岐するレンズ核線状体動脈などの重要な血管を温存するように動脈瘤を処置することが求められます。

動脈瘤の処置が終了すると,脳底槽にドレーンを留置し,あるいは同時に脳室ドレナージも留置されることがありますので,手術終了後は,創部から接続されるこれらのドレーンの管理が重要になります。

 

血管内コイル塞栓術

10年ほど前から日本でもコイル塞栓術による破裂脳動脈瘤の治療が開始され,従来のように開頭術を行わずに,血管撮影の延長上で動脈瘤の治療ができるようになりました(1)。開頭術が不要なため,患者さんへの負担が少なく,比較的短時間で終了することができるのが,血管内手術の特徴です。

コイル塞栓術では,プラチナ製の微細なコイルをマイクロカテーテルにより動脈瘤内に誘導し,瘤内にコイルを充填して動脈瘤の内部から治療を行います。コイルは強力な血液凝固作用を有するため,うまく動脈瘤内をコイルが充満すると,動脈瘤内に血栓化が生じ,それ以上動脈瘤に動脈圧がかからなくなり,破裂そのものを予防することができます。

ただし,動脈瘤内部から閉塞する治療であるため,親血管の一方が動脈瘤頸部や動脈瘤そのものから出ているような形態をとるものでは,この治療は適さない場合があります。

しかし,患者さんへの負担が少ないため,高齢者や全身合併症のため開頭術が躊躇されるような患者さんでは有効な治療法です。

 

クモ膜下出血の術後管理

開頭クリッピング術後,集中治療室に入室した後は,麻酔覚醒の程度,意識状態の確認,バイタルサインを確認します。脳室ドレナージ,脳槽ドレナージの有無,皮下ドレーンの有無,創部の状態を確認し,主治医に脳室ドレナージ,脳槽ドレナージの圧設定と開放の可否および時期について確認し,指示を得ます。

皮下ドレナージについても,陰圧ドレナージなのか自然ドレナージなのかも確認します。帰室時のドレーン排出量を確認・記録し,その後の流出量との比較ができるようにしておきましょう。

皮下,脳室,脳槽ドレナージなどの排液量について,1日の目標排液量とその上限・下限を主治医に確認し,過剰な,あるいは過少な排液は術後頭蓋内合併症(低髄圧,頭蓋内出血,脳静脈性梗塞,髄膜炎)などの危険を伴うため,厳密な管理が必要です。

一般的には,髄液ドレナージで200 mL/日未満の排出が続く場合には,髄膜炎の危険性が高くなるため,早期に抜去すべきです。300 mL/日以上の持続的排出は,低髄圧による頭痛,頭蓋内出血などの危険性があるため,注意が必要です。

 

遅発性脳血管攣縮による神経症状の観察

クモ膜下出血発症後7日目あたりから14日目ごろまでが,遅発性脳血管攣縮の発生時期です。クモ膜下出血の程度によっては,14日目を過ぎても血管攣縮が遷延する場合があるため,注意深く観察する必要があります(図5)。

図5血管攣縮による血管の狭窄

血管攣縮による血管の狭窄

 

血管攣縮により脳へ運ばれる血流が減少し,機能不全を起こすことにより,さまざまな神経症状が出現します。脳血流の低下により,意識状態の悪化が出現し,その程度によって,なんとなくぼんやりした状態から昏睡状態まで,さまざな意識状態を呈します。

超急性期手術の術後,一度改善した意識状態が,経過とともに徐々に悪化してくる場合には,発症後からの経過日数を考慮しながら,注意深く観察する必要があります。

血管攣縮による脳虚血が運動野脳皮質や錐体路白質に起こることにより,それまで正常であった運動機能が障害され,片麻痺などの運動障害を引き起こすことがあります。言語中枢で脳虚血が起こることにより,ブローカ野では運動性失語,ウェルニッケ野では感覚性失語,あるいは両者の混在型である混合性失語などの症状を呈する場合もあります。

頭頂葉の脳虚血では,半側空間失認(無視)や左右失認などの神経症状が出現します。これらの神経症状が新たに出現してきた場合には,相当する大脳の部位で血流不全が起きていることを予想し,ただちに主治医に報告する必要があります。

 

遅発性脳血管攣縮の治療

血管攣縮による血管の狭窄(図5)を予防するため,術後に塩酸ファスジルの投与やドパミンやドブタミンなどのカテコラミンの低用量(3ガンマ=3μg/mL/分程度)持続投与あるいはニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬持続投与により,脳血管の拡張を図ります。

術直後から中心静脈ラインを挿入し,中心静脈圧を5〜10 cm水柱で維持し,循環血液量を維持してできるだけ脳血管が虚脱しないよう配慮します。したがって,飲水,食事,輸液と排尿,排便状態,不感蒸泄を正確に測定し,24時間水分出納を厳密に管理する必要があります。

重症クモ膜下出血では,発症直後から視床下部障害をきたし,尿崩症により大量の排尿が生じる場合があるため,尿量および尿比重のチェックが重要です。尿崩症による水分喪失が疑われる場合には,主治医に報告し,抗利尿ホルモン製剤の投与を考慮します。

視床下部障害が重篤になると,体温調節障害も同時にみられることがあり,中枢性の発熱により39℃以上の高熱が生じるため,患者さんの体の冷却やアルコールクーリングなども考慮します。

 

クモ膜下出血急性期治療の終了

術後2週間のクモ膜下出血急性期の全身管理により,遅発性脳血管攣縮の時期を乗り切ることにより,急性期治療は終了します。

しかし,急性期2週間後からはクモ膜下出血による正常圧水頭症の出現による意識障害の出現や,歩行障害や尿失禁などの神経症状が続発してくる場合があるので,2週目以後もADL回復に努めながら神経症状の変化を注意深く観察することが重要です。

水頭症が続発してきた場合には,脳室–腹腔短絡術などの髄液シャント手術を行うことにより,症状の改善が得られます。

 

おわりに

脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の患者さんの看護においては,神経症状に加えて全身の観察を厳密に行うこと,さらに術後には創部やドレナージの管理が重要です。

クモ膜下出血の原因が,どの部位の動脈瘤破裂によるものか,クモ膜下出血の程度がどの程度であるかを正確に把握して,患者さんの状態を注意深く観察し,遅発性脳血管攣縮による脳虚血症状の出現や意識障害の変化を見逃さないよう,細心の注意を払いながら看護にあたる必要があります。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)太田富雄・松谷雅生(編):脳神経外科学.pp449-579,2008.
  • (2)谷川緑野:破裂動脈瘤急性期治療における破裂点の確認と安全な止血処理—開頭術での優位性—.The Mt.Fuji Workshop on CVD 27,pp11-13,2009.
  • (3)谷川緑野:破裂脳動脈治療のためのless invasive cisternal approachとクモ膜下血腫除去.脳神経外科,35:17-24,2007.
  • (4)谷川緑野:安全確実な脳動脈瘤クリッピングのための工夫.脳神経外科速報,15:126-130,2005.
  • (5)谷川緑野:急性期破裂脳動脈瘤の脳室 鋳型血腫およびクモ膜下血腫除去に関する工夫.脳卒中の外科,24:129-135,1996.

[Profile]
谷川緑野(たにがわ ろくや)
特別医療法人明生会 網走脳神経外科・リハビリテーション病院
1962年 岩手県花巻市生まれ。1988年 旭川医科大学卒業。1996年 網走脳神経外科病院勤務を経て,2002年より同院長。脳動脈瘤手術・血行再建・頭蓋底手術を専門とする。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2011 医学出版
[出典]BRAIN 2011年11月号

BRAIN2011年11月号

P.226~「脳動脈瘤」

著作権について

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