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2016年02月02日

創傷治癒と湿潤環境理論

『WOC Nursing』2015年10月号<褥瘡患者のQOL向上を目指したドレッシング材の活用>より抜粋。
創傷治癒と湿潤環境理論について解説します。

 

Point

  • 湿潤環境理論がわかる
  • wound bed preparation(創面環境調整)の必要性がわかる
  • TIMEの4項目について評価できる

菅野恵美
(東北大学大学院 医学系研究科 看護アセスメント学分野 講師)

館 正弘
(東北大学大学院 医学系研究科 形成外科学分野 教授)

 

〈目次〉

 

はじめに

1980年代ごろより湿潤環境療法が浸透しはじめ,優れたドレッシング材が多数開発されてきました。

急性創傷では湿潤環境療法が標準化していますが,慢性創傷では湿潤環境保持が創傷治癒遅延を招くことがしばしばあり,解決すべき課題が多数残されています。慢性創傷では,何らかの要因で停滞している創傷治癒過程が順調に進行するよう,創面の環境調整(wound bed preparation;WBP)が必要となります。

本コラムでは,褥瘡に対してドレッシング材を使用する際の基本的な知識として,慢性創傷におけるWBPの必要性,さらにWBPの局所治療に関する評価項目であるTIME(創傷治癒阻害因子4項目で構成)について解説します。

 

湿潤環境療法(moist wound healing)とは

湿潤環境療法の歴史的背景

1950年代より,創部を適切な湿潤環境に保つことが創傷治癒促進に有効であることが明らかとなり(1),湿潤環境療法の概念が提唱されはじめました。

現在ではこの湿潤環境療法が広く普及していますが,過去には「創傷は乾かして治す」のが一般的でした。その後1960年代に入り,湿潤環境療法を支持する論文がWinterらによって公表されました(2),(3)。

Winterらは,動物モデルの皮膚に創傷を作成し,“ポリエチレンフィルムで被覆し,滲出液を留めて湿潤環境においた創傷”と“乾燥した創傷”の治癒速度を比較した結果,湿潤環境の創傷が2倍早く上皮化したことを報告しました。

一方,ヒトを対象とした実験でも1963年にHinmanらが“乾燥した開放創”よりも“ポリウレタンフィルムで湿潤環境においた創傷(局所に抗菌薬を使用)”の上皮化が早いことを報告し(4),湿潤環境の保持が創傷治癒によい影響を与えることが広く浸透しはじめました。

 

湿潤環境療法の概念

湿潤環境療法の概念は,創部滲出液にさまざまな細胞増殖因子が豊富に含まれることが裏づけとなっています。増殖因子の産生には,マクロファージ好中球血小板,線維芽細胞,血管内皮細胞,表皮細胞など免疫系細胞と非免疫系細胞の両者が関与していることが知られています。

創傷治癒に関与する主たる増殖因子として,以下のPDGF,EGF,bFGF,TGF-β,CTGF,VEGFの関与が知られています。

  • 血小板由来増殖因子

(PDGF;platelet-derived growth factor)

  • 上皮細胞増殖因子

(EGF;epidermal growth factor)

  • 塩基性線維芽細胞増殖因子

(bFGF;basic fibroblast growth factor)

  • トランスフォーミング増殖因子

(TGF-β;transforming growth factor-β)

  • 結合組織増殖因子

(CTGF;connective tissue growth factor)

  • 血管内皮増殖因子

(VEGF;vascular endothelial growth factor)

 

wound bed preparation(WBP;創面環境調整)の必要性

WBPの提唱

WBPの概念は,2000年にFalangaによって提唱されました(5)。Falangaは,「どんなに理論的に優れた製品でも,創面が適切な状態でなければ治療効果は得られない」と唱え,最先端の治療材料の効果を高めるために,wound bed(創面)をあらかじめpreparation(整備)しておこうと提言しました。

その後,WBPの概念に基づいた治療は,最先端の治療材料を使用しなくても内因性の治癒環境を高めることが明らかになり,少しずつ定義が変化していきました。

 

現在提唱されているWBPの構成要素

 

WBPは現在,①原疾患の治療,②患者中心のアプローチ,③局所の治療(TIMEコンセプト)という3つの要素で構成されています(図1)(6)。

図1wound bed preparation(WBP)の構成要素(文献6)より引用,改変)

wound bed preparation(WBP)の構成要素

 

①原疾患の治療

創傷局所の治療に先立ち,原疾患の治療が不可欠となります。いくら局所環境を整えようと努力しても,肝心の創傷治癒促進にかかわる細胞や免疫能が準備されていなければ,治療効果が期待できないためです。

褥瘡を有する患者は,糖尿病などの基礎疾患を有していたり,低栄養状態であることが多く,血糖値のコントロールや栄養状態の改善が必要となります。

 

②患者中心のアプローチ

褥瘡をはじめとする慢性創傷の治療では,創傷局所の治療が最優先され,患者の個性や人間性の尊重を忘れがちです。WBPの提言では,“痛み” ,“日常生活動作” ,“心理的ウェルビーイング” ,“喫煙” ,“ケアを受けるための経済的制約”についてもアセスメントし,サポートする必要性が強調されています(7)。

 

とくに“痛み”については,慢性創傷を有する患者の多くが経験していますが,これまで十分に対応されてきませんでした。痛みを軽減するケアとして,たとえばドレッシング材には創部の痛みを除去する効果はありませんが,創面を適切な湿潤環境に保つことにより疼痛を緩和できることが報告されています(8)。

また,疼痛を伴う潰瘍の場合,非固着性のドレッシング材や剥離時の刺激が少ないシリコン性粘着剤が使用されているものを選択するとよいでしょう。ドレッシング材を皮膚に固定する際は,粘着テープは用いずに伸縮包帯などで緩く固定することで疼痛を最小限に留めることができます。

また,創部からのにおいや滲出液の存在は患者の日常生活や心理的ウェルビーイングに影響を与えます。したがって,創部における壊死組織の減少や滲出液のコントロールは,創傷を治癒させるためにも重要ですが,患者の心理的ウェルビーイングの観点からも重要であるといえます。

喫煙は,血管内皮機能にダメージをもたらし,さまざまな健康問題へ関連することが報告されていますが,皮膚へのダイレクトな影響についても明らかになっています。喫煙により皮膚血流量が40%以上減少し,虚血および治癒阻害に働くことが報告されています(9)。

メモ創傷管理に関連したウェルビーイング(10

ウェルビーイングは,身体的,社会的,心理的および精神的なものを含めた要因から成り立っています。ウェルビーイングのコンセプトは各個人で異なり,時間とともに変化し,文化や背景に影響されますが,創傷の種類,罹病期間,治療環境には影響されません。

創傷治癒におけるウェルビーイングの向上には,臨床家,患者,家族と介護者,医療制度および医療関連企業との間での協力や連携が必要です。その最終目標はすべての関係者の積極的な関与のもと,ウェルビーイングを向上させ,創傷の改善または治癒,症状の緩和と管理を行うことです。

 

③局所の治療(TIMEコンセプト)

創部局所の観察項目として,

  1. (1)tissue: non viable dead tissue and bacterial-relate slough and debris(活性のない壊死組織または細菌性の組織片)
  2. (2)infection or inflammation(炎症・感染)
  3. (3)moisture imbalance(湿潤のアンバランス)
  4. (4)edge of wound-non advancing or undermined(創辺縁の治癒遅延または皮下ポケット)

の4つが挙げられ,頭文字をとってTIMEと名づけられました。これら4つの項目をアセスメントし,適正化することにより創傷治癒に最善の環境を整える考え方をTIMEコンセプトと呼びます(表1)(11)。

表1TIMEコンセプトの発展(文献11)より改変)

TIMEコンセプトの発展

 

(1)tissue(壊死組織または細菌性の組織片)

はじめに,創面に存在する壊死組織および異物(固着したドレッシング材,バイオフィルム,滲出液および壊死組織片など)の有無をアセスメントします。これまで壊死組織は,「創傷が治癒する際の物理的障壁」「細菌感染の温床」と考えられてきましたが,近年,壊死組織から放出される「ダメージ関連分子パターン(DAMPs)」が積極的に炎症反応に関与することが示唆されはじめています(12)(図2)。DAMPsは動脈硬化,慢性関節リウマチ,腎炎など,細菌感染を伴わない炎症性疾患の原因となることが報告されています(12)。

図2DAMPsとPAMPs

DAMPsとPAMPs

 

その一方,細菌やウイルスなど病原微生物由来の因子は「病原体関連分子パターン(PAMPs)」と呼ばれ,こちらも炎症誘導に働きます。つまり,外界と接した創傷では,DAMPsとPAMPsの両者が混在し,炎症誘導に関与すると考えられていますが,現時点ではその詳細は明らかにされていません。

 

(2)infection or inflammation(感染・炎症)

創(宿主)と細菌のバランス(図3)(13

図3創(宿主)と細菌のバランス(文献13)より引用)

創(宿主)と細菌のバランス)

限界保菌状態であるクリティカルコロナイゼーション(critical colonization)は,定着状態(colonization)から感染(infection)への移行期として存在すると考えられている

褥瘡をはじめとするすべての慢性創傷の創面には細菌が存在し,細菌の存在イコール“感染(infection)”とはなりません。「細菌に対する創(宿主)の防御力」よりも「細菌数・細菌の感染性」が勝った場合,創感染に至り創傷治癒の遅延が認められます。

臨床において微生物は段階的に増殖すると考えられています。

すなわち,①汚染(contamination):創表面の微生物が接着していない状態,②定着(colonization):宿主側の反応や感染徴候はないが,微生物が接着し,増殖している状態,③臨界的定着(critical colonization):細菌負荷が増大し,治癒が停滞している状態,④感染(infection):微生物が組織に侵入し組織の破壊がみられる状態,の4段階です。

クリティカルコロナイゼーションは,創周囲の発赤や腫脹などの感染徴候は乏しいにもかかわらず,創(宿主)と細菌のバランスが不均衡となり,創傷治癒が停滞している状態を指す臨床的概念です。

クリティカルコロナイゼーション状態にある創は,創部から多量の滲出液が継続し,においを伴います。肉芽の色は貧血様を呈していることが多いのも特徴の1つです(図4)。

図4クリティカルコロナイゼーション状態にある創傷(褥瘡)

クリティカルコロナイゼーション状態にある創傷(褥瘡)

多量の滲出液が継続してみられ,においを伴う。肉芽組織は貧血様を呈している。黄色壊死組織が存在しているが,創周囲皮膚に明らかな感染徴候は認めない

クリティカルコロナイゼーションと感染を明確に区別することは困難ですが,2006年にSibbaldらが提唱したNERDS and STONES(14)に,診断のポイントとなる臨床徴候が示されています。NERDSは浅い創,STONESは深い創を対象とします(表2)。

表2NERDS and STONES(文献14)より引用)

NERDS and STONES

 

創傷治癒過程における炎症の捉え方

通常の創傷治癒過程は,炎症期,増殖期,再構築期を経て治癒に至ります。受傷直後に起こる炎症反応は,創部に白血球の遊走を促し,感染防御や異物の排除に重要な役割を担います。しかし,細菌感染や異物など,何らかの要因で炎症反応が遷延すると次のステップに進むことができず,治癒が遅延するため,褥瘡などの慢性創傷では炎症反応の制御が重要となります。

 

(3)moisture imbalance(湿潤のアンバランス)

湿潤環境のメリットとデメリット(表3

創傷を湿潤環境に保つメリットとして,痂疲(かさぶた)の抑制,自己融解デブリードマンの促進,細胞活性化,滲出液の保持,物理的損傷からの保護,疼痛緩和などが挙げられます。滲出液中には治癒に関わる好中球,マクロファージなどの白血球,炎症性サイトカインタンパク質分解酵素,増殖因子,電解質,栄養など,さまざまな成分が含まれます。

これらの成分は適切な量であれば治癒に有効に作用するため,滲出液の量をコントロールし,湿潤環境のバランスを保つことは早期の創傷治癒に不可欠であるといえます。

一方,創傷を湿潤環境に保つデメリットとして,滲出液が過剰であった場合,滲出液中のタンパク質分解酵素などが細胞増殖を阻害に働くこと,創縁部が浸軟するために正常な細胞がダメージを受けることなどが指摘されています(15)。浸軟のみられる創傷は,滲出液のコントロールが不良であり,上皮化の遅延が認められます(図5)。

さらに病原微生物負荷が大きい場合,感染を誘発・憎悪させる可能性があります。

図5湿潤環境のデメリット(浸軟のみられる創傷)

湿潤環境のデメリット(浸軟のみられる創傷)

滲出液のコントロールが不良であり,創周囲皮膚に浸軟がみられ,上皮化が遅延している状態である。このような状態ではドレッシング材の変更など,創傷ケア方法の見直しが必要である

表3湿潤環境のメリットとデメリット

湿潤環境のメリットとデメリット

 

(4)edge of wound-non advancing or undermined(創辺縁の治癒遅延または皮下ポケット)

TIMEの第4の項目であるedge of wound-non advancing or underminedは,最後に追加されました。治療の最終目標が「創閉鎖」であるためです。

正常な創傷治癒機転が働いている創傷では,4週間で創面積が約30%縮小します。これよりも縮小が遅い場合は創傷治癒が遅延していると評価し,創傷のアセスメントとケア方法を再度見直す必要があります(7)。

創辺縁の表皮細胞の遊走を促す対処法として,デブリードマン,植皮術,局所陰圧療法,高圧酸素療法などの方法があります。

 

おわりに

褥瘡に対してドレッシング材を使用するうえで必要な基礎知識について,WBP理論とTIMEを中心に解説しました。創傷治癒がうまく進まない場合は,もう一度創傷をよく観察し,創傷治癒過程に応じた方法が選択されているかどうかを確認することが重要です。

 

 


[引用・参考文献]


[Profile]
菅野恵美(かんの えみ)
東北大学大学院 医学系研究科 看護アセスメント学分野 講師
2001年 山形大学医学部 看護学科 卒業,2003年 同大学大学院医学系研究科 看護学専攻 修士課程 修了。2003年 東北大学病院 看護師を経て,2006年 東北大学医学部 保健学科看護学専攻 助手,2008年 東北大学大学院医学系研究科 看護アセスメント学分野 助教。2011年 東北大学大学院医学系研究科 医科学専攻 博士課程 修了。2013年より現職。

館 正弘(たち まさひろ)
東北大学大学院 医学系研究科 形成外科学分野 教授
1983年 東北大学医学部 卒業。1983年 聖路加国際病院 外科 医員を経て,1989年 東京大学医学部 形成外科 医員。1992年 聖路加国際病院 形成外科 医幹,1998年 帝京大学医学部 形成外科 講師。2004年 東北大学大学院医学系研究科 形成外科学分野 准教授,2007年より現職。

略歴は掲載時のものです


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]WOC Nursing2015年10月号

WOC Nursing2015年10月号

P.7~「創傷治癒と湿潤環境理論」

著作権について

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  • 3.一包化した処方薬ごとに、患者さん自身で、内服する日にちと曜日を書き入れてもらい、配薬カレンダーに入れるように指導した。訪問看護師は、訪問時に配薬カレンダーを確認して正しく内服しているか確認した。
  • 4.訪問看護師が薬の袋に内服する時間を記入した。患者さん自身でその都度、ヒートのままの数種類の薬を取り出し、内服するように指導した。訪問看護師は、訪問時に残薬数の確認をして正しく内服できているか確認した。
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