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2016年01月17日

直腸切除・切断術によるストーマのケア

『WOC Nursing』2014年6月号<がん患者のW・O・Cケア>より抜粋。
直腸切除・切断術によるストーマのケア について解説します。

Point

  • 消化管ストーマの種類と目的を説明することができる
  • 造設されるストーマの特徴に応じたケアの留意点を述べることができる
  • 術式に関する患者の自己決定を支援することができる

工藤礼子
(独立行政法人 国立がん研究センター中央病院 看護部 副看護師長,皮膚・排泄ケア認定看護師)

〈目次〉

 

はじめに

直腸がんと診断された場合,ストーマ造設が必要になるか否かは,患者にとって大きな違いです。

自動吻合器の発展により,肛門が温存できる可能性は大幅に増えましたが,術式には適応・不適応があり,術後の生活にそれぞれ違いがあります。

それらのことを医師の説明に加えて具体的に生活がイメージできるように伝え,安心して手術に臨むことができるように支援することが看護師の役割です。

医師から提示された術式を決めかねている場合には,患者自身が選択できるように支援することも役割のひとつです。

ストーマ造設後はスキンケア,装具の取り扱い,生活指導などを行いますが,本コラムでは術式選択に必要な知識や術式によるケアの違いなどについて述べることにします。

 

消化管ストーマが造設される疾患と術式(表1

消化管ストーマが造設される主な疾患

消化管ストーマ(以下ストーマ)が造設される疾患には,直腸がん,結腸がん,子宮および付属器がん,骨盤内腫瘍,その他臓器がんの転移や再発,家族性大腸腺腫症などがあります。切除不能がんに対して,通過障害や症状緩和のために造設されるストーマは緩和ストーマと呼ばれ,最近は増加傾向にあります。

本コラムは,直腸がん切除に伴うストーマがテーマですが,消化管ストーマはさまざまな疾患と理由で造設されるということを知る必要があります。

良性疾患では潰瘍性大腸炎,クローン病などの炎症性腸疾患と結腸憩室炎にストーマが造設される場合があります。

 

消化管ストーマが造設される主な術式

ストーマが造設される術式はさまざまですが,その目的(理由)がわかると理解しやすくなります。

ストーマ造設の目的

  1. 病巣切除後の排泄経路の変更
  2. 便の通過を回避する
  3. 症状緩和(主に拡張腸管の減圧,QOL向上)

 

腹会陰式直腸切断術

便の排泄経路を完全に変更し,肛門を切断する場合に行われる術式で,永久的単孔ストーマが造設されます。

 

骨盤内臓全摘術

肛門切断と同時に,膀胱も切除し尿路変更をし,回腸導管(ウロストミー)が造設され,ダブルストーマとなります。

 

直腸切除術
  • 低位前方切除術(lower anterior resection;LAR)
  • 超低位前方切除術(very / super lower anterior resection,V(またはS)LAR)
  • 括約筋間直腸切除術(intersphincteric resection;ISR)

病巣切除を行い,一時的に排泄経路を変更し,便が肛門に流れないようにし,肛門括約筋のすぐ上部の腸管吻号部の圧を回避して,縫合不全を予防する目的で一時的にストーマが造設され,3〜6か月で閉鎖されます。

 

ハルトマン術(腸管空置術)

病巣を切除し,肛門側腸管は閉鎖し,口側腸管を単孔式ストーマとして造設します。肛門を切断する手術時間や侵襲が身体に負担であったり,術後追加治療などでストーマ閉鎖が望める可能性があったりする場合に行われます。

 

ストーマ造設術

腸管の縫合不全や腸管穿孔,腹膜炎などを生じ,危機的状況を脱するため,あるいは根治は望めないが通過障害や症状を緩和してQOLの維持・向上を図るために,ストーマだけを造設する場合に行われます。

表1ストーマが造設される疾患・術式とストーマの種類(文献1)より引用改変)

ストーマが造設される疾患・術式とストーマの種類

 

これらの術式がどれくらいの割合で行われているか,国立がん研究センター中央病院の資料を提示します(図1)。

図1H24年度 ストーマ造設術件数(n=157)(国立がん研究センター中央病院)

H24年度 ストーマ造設術件数(n=157)

 

ストーマの種類

次にストーマの種類について,期間,部位,形態による分類で記していきます。

 

期間による分類
〜永久ストーマ・一時的ストーマ〜

永久ストーマは腹会陰式直腸切断術と骨盤内臓全摘術,大腸全摘の場合に造設されます。

一時的ストーマは,最も代表的なものは直腸切除に伴う造設です。その他には腸閉塞の解除や大腸憩室炎,炎症性腸疾患の病勢制御の目的で造設されます。

一時的ストーマの予定で造設されても,状況によって(術後の体力低下,局所再発や肛門括約筋の緩みが激しい場合など,ストーマ閉鎖が不適切と判断される場合),そのまま永久ストーマになることもあります。

 

ストーマ部位(造設臓器)による分類
〜回腸ストーマ・大腸ストーマ〜

大腸は後腹膜に固定されていない,横行結腸とS状結腸で造設されることが多いですが,上行結腸,下行結腸で造られることもあります。小腸では可能なかぎり回腸末端で造設されます。

 

形態による分類(図2
〜単孔式ストーマ・双孔式ストーマ〜

単孔式ストーマは排泄孔が1つで,引き上げた腸管を反転させて,皮膚に固定する永久的な造設です(状況により一時的なこともあります)。

双孔式ストーマは便が排泄される口側と粘液の出る肛門側の2か所の孔があります。直腸切除術の際に造設されるのは,ループ式(係締式)がほとんどです。

図2単孔式ストーマと双孔式ストーマ

単孔式ストーマと双孔式ストーマ

 

その他,分離式があり,分離式には二連銃式と完全分離式があります。

 

ストーマの種類別の主な注意点

ストーマには多様な種類があることについて述べてきました。つづいて,種類別のケアの主な注意点を紹介します。

イレオストミーとコロストミー

これらのストーマは排泄物の性質と排泄パターンが異なり,ケアのうえでも意識すべき点があります(表2)。

表2イレオストミーとコロストミーの違い

イレオストミーとコロストミーの違い

 

イレオストミーからの排泄物は水様〜粥状混入で消化酵素が多く含まれるため,皮膚刺激性が強く,排泄しない時間を確保することは困難です。

一方,コロストミーからの排泄物はある程度の硬さがあり,排泄物の皮膚への刺激性は低くなります(図3)。

図3ストーマ造設腸管の位置と便の性状(文献2)をもとに作成)

ストーマ造設腸管の位置と便の性状

 

そのため,イレオストミーでは皮膚保護剤に耐久性を持たせた装具選択や,ストーマ近接部に用手形成皮膚保護剤を用いて密着と耐久性を上げる方法をとることもあります。交換間隔は,皮膚保護性が保持できるような設定が大切です。

また,交換中の便汚染を防ぐため,食後3〜4時間は交換を避け,ストーマの下に不織布やビニール袋を置くとよいでしょう。

食事では脱水予防のための水分摂取と,フードブロッケージ(食塊で腸が塞がる)への指導を行います。

 

単孔と双孔

単孔ではほぼ円形で既成孔(一定サイズで開口してあるもの)の面板が選択できます。双孔では楕円形やサイズが大きい場合が多く,装具選択が限られる傾向があります。

また,退院後に肛門側の孔に気付き,「ストーマが裂けた」,「別の孔から何か出てきた」という質問を受けることがあります。どちらが口側か手術記録などで確認し,口側排泄孔が主な便の排泄口であり,肛門側排泄孔は粘液排出口であることを実際に示し,ともに確認するとよいでしょう。

 

肛門温存と閉鎖

直腸切断術では肛門が閉鎖されていますが,便意を感じることがあり(ファントム現象)その期間と程度には個人差があります。

肛門温存の場合,ほとんどの便はストーマから排泄されますが,肛門からも貯溜した粘液や便が排泄されます。肛門からの排泄に混乱することがあるので,説明が必要です。

 

一時的ストーマと永久ストーマ

患者の気持ちの違いは大きいですが,セルフケアと提供されるケア内容に違いはありません。一時的ストーマは身体障害者手帳の交付対象外のため,ストーマ装具などが全額自己負担となります。

 

ダブルストーマ

ダブルストーマとは骨盤内臓全摘に伴う永久単孔式コロストミーと回腸導管造設を指します。まれに便の排泄されるストーマと粘液瘻が2か所に分かれて造設される場合(完全分離式)や,コロストミー保有者の病状によって,イレオストミーやウロストミーが造設されることもあります。

術前ストーマサイトマーキング時に,2つのストーマがケアしやすいように,双方の間の距離(理想的には7〜8 cm)と,高さの差(可能ならばウロストミーが上,コロストミーがそれよりも約3 cm下)を考慮します。

患者の時間的,経済的,精神的負担はどうしても1つの場合よりも多くなります。

 

手術〜予定と緊急〜

予定手術では,術前説明など心身の準備ができますが,緊急手術の場合には,準備時間が短く,術後のセルフケアや受容に差が出ることもあります。

また,腹部膨満や腹壁の緊張があり,適切な位置へのストーマサイトマーキングが困難です。緊急時には複数あるいは範囲の記載をするとよいでしょう。造設されるストーマは,十分な高さがなく,サイズも大きい場合が多くケアに難渋しやすい要素があるので,より適切なケア提供が求められます。

 

術式〜開腹か腹腔鏡下か〜

開腹術でも腹腔鏡下術でも,術後のストーマケア内容に違いはありませんが,術前ストーマサイトマーキングにおける注意点として次の認識が必要です。

ストーマ造設位置とポートの位置を同じにするかしないかの違いがあります。同じにすると術創(ポート挿入創)が1つ少ない4つとなるメリットがありますが,マーキング位置にポートを挿入すると術操作がやりにくい場合があるようです。別にした場合,創同士が隣接すると装具貼付に影響が出ることがあります。

当院では,ストーマサイトマーキング位置から離れた位置に,ポートを挿入し,ケアに影響がないように考慮されています(図4)。

図4腹腔鏡下低位前方切除術の一例(国立がん研究センター中央病院)

腹腔鏡下低位前方切除術の一例(国立がん研究センター中央病院)

 : 腹腔鏡のポートの位置
 : ストーマと創の距離

 

直腸切除術後の便失禁について

自動吻合器の発展により,肛門に近いがんでも肛門を温存した手術が可能となりました。

しかし術式の選択には,肛門からの距離の他,がんの組織型,肛門括約筋の機能,直腸がん以外の下腹部の手術経験の有無,放射線治療経験の有無,患者の日常生活自立度や年齢,考え方,周囲の環境などさまざまな要因があります(図5)。

図5吻合部の高さによる手術術式の呼称と便失禁の程度(文献7)より引用改変)

吻合部の高さによる手術術式の呼称と便失禁の程度(文献7)より引用改変)

 

一時的ストーマ閉鎖後に頻繁な便意と排泄に悩まされることがあります。この症状が術式選択の自己決定支援において重要なので記します。

 

便の禁制(正常な機能)

便やガスは内肛門括約筋(不随意筋)と外肛門括約筋(随意筋)が収縮しているために漏れずにいます。排便は大脳からの排便指示によって直腸が収縮し,内・外肛門括約筋が弛緩して起こります。

 

便失禁の種類

便失禁には,内肛門括約筋の障害により,便意がなく知らないうちに便が漏れる「漏出性便失禁」と,外肛門括約筋の障害により,便意はあるが我慢がきかずに漏れる「切迫性便失禁」とがあります。

直腸切除術後の排便障害は,便保持機能と内肛門括約筋機能の低下が主な原因です。その頻度と経過に関する一例を表3に提示します。

表3超低位前方切除術後便失禁の経過 (岐阜大学 腫瘍外科 杉山保幸先生 文献4)をもとに作成)

超低位前方切除術後便失禁の経過 

 

術後の便失禁の治療と看護

便失禁は相談しづらく,正確な表現も難しいので,十分に話を聞くことが大切です。

  1. 薬物療法

ポリカルボフィルカルシウム,塩酸ロペラミド,整腸剤を用いて便を有形に調整します。

  1. 食事療法

水溶性食物繊維と不溶性食物繊維をバランスよく摂取し,オオバコ製剤やふすまなどを多く含む食物繊維の摂取を促し,便性コントロールを図ります。

  1. 骨盤底筋群体操(図6

尿失禁の治療として知られていますが,便失禁にも行われます。外肛門括約筋の筋力は,訓練によってある程度は強化できますが,内肛門括約筋の機能は改善しません。したがって直腸切除術後の便失禁における骨盤底筋群体操は外肛門括約筋を鍛えて,それを補おうとするものです。

図6骨盤底筋群体操=肛門の筋肉を鍛える体操

骨盤底筋群体操=肛門の筋肉を鍛える体操

 

  1. スキンケア

便の化学的刺激による皮膚障害を予防するために,はっ水性のオイルやクリームを塗布します。また適切なパッドを選択し,まめに交換します。頻回な石鹸洗浄は皮脂を落とし過ぎるので1日1回程度とし,その他は軽く温湯のみで洗浄するようにします。

以上のように,便失禁と付き合う姿勢と改善していく可能性への教育が大切です。

 

おわりに

これまで述べたように,ストーマにはいろいろな種類があります。また,ストーマに対する正しい認識がないままに,マイナスイメージだけで肛門温存を望むことがないように,ストーマの正しい知識と,それぞれのメリット,デメリットを提示することが大切です。

もし,永久造設を決めたならば生涯のストーマケア,一時的造設ならばストーマ保有期間と閉鎖後も,ケアを提供していくことを伝えます。本コラムがそのための一助となれば幸いです。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)青山浩幸:Q59 ストーマってどういう病気で造られるの.前田耕太郎(編):徹底ガイド 排便ケアQ&A.総合医学社,pp127-128,2006.
  • (2)松浦信子:ストーマとは.松原康美(編):ストーマケア実践ガイド 術前から始める継続看護.学研メディカル秀潤社,pp32-37,2013.
  • (3)田中寿江・佐藤 文・関本貢嗣:腹腔鏡下ストーマ造設手術前のストーマサイトマーキングの検討.日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌,15(2):196,2011.
  • (4)杉山保幸:Q47 直腸の手術後にも便失禁になるの.前田耕太郎(編):徹底ガイド 排便ケアQ&A.総合医学社,pp100-101,2006.
  • (5)大矢雅敏:Q3 肛門の筋肉はどうなっているの.前田耕太郎(編):徹底ガイド 排便ケアQ&A.総合医学社,pp6-7,2006.
  • (6)積 美保子:排便障害外来の現状−皮膚・排泄ケア(WOC)認定看護師の立場から−.日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会誌,23(3):125-136,2007.
  • (7)荒木靖三:Q50 便失禁に対する骨盤底筋訓練って何.前田耕太郎(編):徹底ガイド 排便ケアQ&A.総合医学社,pp106-107,2006.

[Profile]
工藤礼子(くどう れいこ)
独立行政法人 国立がん研究センター中央病院 看護部 副看護師長, 皮膚・排泄ケア認定看護師
関東逓信病院附属高等看護学院 卒業,関東逓信病院(現 NTT東関東病院) 就職。1990年 関東逓信病院(現 NTT東関東病院) 退職。同年 中山記念胃腸科病院(現 八王子消化器病院) 就職。1997年 日本看護協会認定看護師教育課程 創傷・オストミー・失禁看護(現 皮膚・排泄ケア)コース 修了。同年 日本看護協会認定看護師 創傷・オストミー・失禁分野認定。2011年 国立がん研究センター中央病院 入職,ストーマ外来を担当し,組織横断的に活動している。2002年,2007年,2012年 日本看護協会認定看護師 更新。2001年 東京三多摩地域自主学習会 創(S.O.W.)クラブを設立。以降有志とともに年5〜6回の定例勉強会,1回/2年の基礎学習セミナーを運営中。会告などはWEBページ(http://sowclub.jp/)で案内しています。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]WOC Nursing2014年6月号

WOC Nursing2014年6月号

P.31~「直腸切除・切断術によるストーマのケア 」

著作権について

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