1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. 循環器ナーシング>
  4. 睡眠時無呼吸症候群に対する看護支援

2016年03月05日

睡眠時無呼吸に対する看護支援

『循環器ナーシング』2015年2月号<知りたい!循環器看護の最新トピックス>より抜粋。
睡眠時無呼吸に対する看護支援について解説します。

 

Point

  • 循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の合併率は,非常に高い!
  • 睡眠時無呼吸は,高血圧症・不整脈・心不全の悪化やうつ病などに関連している!
  • 早期発見には,看護師の日常の観察が重要!

澤渡浩之
(九州大学大学院 医学系学府 保健学専攻)

樗木晶子
(九州大学大学院 医学研究院 保健学部門 教授)

 

〈目次〉

 

はじめに

「睡眠時無呼吸」とは,さまざまな原因で睡眠中に呼吸が停止または低呼吸となることによって,間欠的な低酸素血症や覚醒を幾度も繰り返し,睡眠が障害される病態です。

睡眠時無呼吸を持つ患者は,高血圧症・不整脈・冠動脈疾患・うつ病などを発症します。循環器疾患患者においては,睡眠時の無呼吸に伴う低酸素や胸腔内圧の変化などにより,循環器疾患の悪化をきたします。

本コラムでは,睡眠時無呼吸の機序およびその悪影響と看護支援について述べます。

 

睡眠時無呼吸の基礎知識

睡眠時無呼吸の種類

前述したように睡眠時無呼吸とは,「睡眠中に呼吸が停止または低呼吸となることによって,間欠的な低酸素血症や覚醒を幾度も繰り返し,睡眠が障害される病態」です。

この睡眠時無呼吸には,2つのタイプがあります。①閉塞性睡眠時無呼吸と②中枢性睡眠時無呼吸です。

 

閉塞性睡眠時無呼吸

閉塞性睡眠時無呼吸は,睡眠中に上気道の完全な閉鎖もしくは部分的閉鎖が起きることで,繰り返し無呼吸や低呼吸をきたす病態です(図1)。

図1閉塞性睡眠時無呼吸

閉塞性睡眠時無呼吸

 

この閉塞性睡眠時無呼吸の一般集団の罹患率は,米国の大規模調査によると男性で25%,女性で9%と報告されています(1)

閉塞性睡眠時無呼吸の原因としては,肥満による気道周囲の脂肪蓄積による気道の狭窄を始めとして(2) ,小顎・加齢・就寝前のアルコールの摂取などが挙げられます(3)図2)。気道が部分的に閉鎖された場合,著明ないびきが発生します。

図2閉塞性睡眠時無呼吸患者の特徴

閉塞性睡眠時無呼吸患者の特徴

 

中枢性睡眠時無呼吸

中枢性睡眠時無呼吸は,中枢神経系による呼吸調節機構が障害されることで無呼吸や低呼吸をきたす病態です。この中枢性睡眠時無呼吸の罹患率は,一般集団では非常に低く2.2%と報告されています(4)

一方,心不全患者においては,その病態から(後述)33%と高率に中枢睡眠時無呼吸を合併しています(5)

 

睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響(図3

図3睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響

睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響

 

睡眠時無呼吸(とくに閉塞性睡眠時無呼吸)が心血管系にさまざまな悪影響を及ぼすことが知られています。その要因の1つとして挙げられるのは,気道が閉塞したまま呼吸をしようとすることです。

気道閉塞により胸腔が密閉された状態で横隔膜が下降することは,胸腔内圧を陰圧にし,心室を引き延ばしたり,静脈灌流量を増加させるなどの悪影響を及ぼします(6)

他の要因としては,呼吸停止に伴う交感神経緊張亢進と低酸素血症などが挙げられます。

 

薬剤抵抗性高血圧症

睡眠時無呼吸により低酸素血症を繰り返すことは,睡眠中に交感神経の活動(メモ1)を幾度も亢進させます(7)

メモ1睡眠中の血圧

通常,睡眠が深くなるにしたがい交感神経の活動は低下するので,血圧は徐々に低下します。

 

この交感神経の亢進は,夜間になっても血圧が落ちないnon-dipper型や上昇するriser型を引き起こすことが知られています。

筆者らは,睡眠時無呼吸による低酸素血症が,血圧のコントロールに重要な役割を果たす血管内皮の機能障害を引き起こすことを確認しています(8) 。実際に薬剤抵抗性高血圧症患者のうち,64%が睡眠時無呼吸を合併していたと報告されています(9)

 

心不全の悪化

睡眠時無呼吸は,心不全を悪化させることが知られています。その機序は,①気道が閉塞し,胸腔内が陰圧となることによって心負荷が増えること,②低酸素血症により夜間頻回に心筋虚血になること,③低酸素に伴い交感神経が夜間に幾度も亢進することなどが挙げられます(10)

心不全患者において,睡眠時無呼吸の合併は,予後を悪くすることが知られており,睡眠時無呼吸の治療によって心機能が改善することが示唆されています。

 

不整脈

睡眠時無呼吸による心房細動の発生率は,睡眠時無呼吸がない人と比べて約5倍になることが報告されています(11) 。また,非持続性心室頻拍の合併率も高いことが知られています。

さらに,睡眠時無呼吸を持つ患者のカテーテルアブレーション後の不整脈再発率は,睡眠時無呼吸を持たない人と比べて25%高くなることが報告されています(11)

 

精神疾患

睡眠時無呼吸によって,さまざまな精神疾患が起きることが知られています。例えば,うつ病の発症率は睡眠時無呼吸を持たない人と比べて2.7倍,不安障害は2.3倍になると報告されています(12)

 

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸

循環器疾患による睡眠時無呼吸の発症機序

循環器疾患患者の睡眠時無呼吸の合併は,一般集団と比べて非常に高率です。その合併率(閉塞性と中枢性を合わせて)は約69%と報告されています(13)

循環器疾患患者で睡眠時無呼吸の合併率が高い主な理由は,心機能の低下です。以下にその発症機序について説明します(図4)。

図4循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の機序

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の機序

 

閉塞性睡眠時無呼吸の発症機序

循環器疾患患者(とくに心不全患者)は,心機能の低下によって全身に浮腫が起こっています。活動時には,その体液は重力によって主に下肢に貯留していますが,睡眠時に臥位になることで,体液が頭側へとシフトし気道周囲組織の浮腫を引き起こします(11)

その結果として,気道が狭くなり閉塞性睡眠時無呼吸が起こりやすくなります。これに加えて肥満などがあると気道閉塞がさらに助長されます。

 

中枢性睡眠時無呼吸の発症機序

心不全などによる全身の浮腫が,睡眠中に頭側にシフトすることによって,気道周囲組織の浮腫と同時に肺組織の浮腫も起きます(11)

この肺浮腫や心不全そのものによる肺うっ血により,肺の組織が伸展され,肺の化学受容器の感度が増します。その化学受容器の機能亢進が過呼吸や頻呼吸を引き起こし,低炭酸ガス血症を誘導します(14)

一方,心不全患者は,心拍出量が低下しているため,全身の循環時間が延長しており,過呼吸によって引き起こされた低炭酸ガス血症の呼吸中枢による知覚が健常人より遅くなっています(メモ2)。

メモ2睡眠中の呼吸コントロール

睡眠中の呼吸調節は,血中の炭酸ガス(PCO2)がメインになります。

 

その結果,低炭酸ガス血症が重度になり呼吸中枢が呼吸を止めてしまいます(中枢性睡眠時無呼吸)。

さらに,呼吸停止後の血中炭酸ガス濃度の上昇に関しても知覚が遅くなりますので,次は逆に高炭酸ガス血症となり過呼吸・頻呼吸を引き起こします。そして,再び低炭酸ガス血症となり中枢性睡眠時無呼吸を引き起こします。

これが周期的に現れると「チェーン・ストークス呼吸」と呼ばれる病態となります。

 

睡眠時無呼吸に対する看護支援

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の合併率は,非常に高くさまざまな悪影響を及ぼします。しかし,多くの患者は睡眠時無呼吸を合併しているのに気づかれずに放置されている状態です。

その理由として,①循環器疾患患者は,睡眠時無呼吸の発見のきっかけの1つである日中の過度の眠気を訴える者が少ないこと,②睡眠時無呼吸の典型例として挙げられる肥満患者でなくとも合併率が高いことなどが挙げられます。

夜間も含め患者と長時間接している看護師は,いち早く睡眠時無呼吸の兆候に気づき,早期発見・早期治療へつなげることが可能です。そのことにより,睡眠時無呼吸による循環器疾患の増悪や続発症の予防が可能だと考えられます。

そのためには何に注目をしたらよいのか,その具体的看護支援を以下に紹介します(図5)。

図5睡眠時無呼吸の早期発見のためのポイント

睡眠時無呼吸の早期発見のためのポイント

 

いびきによるアセスメント

まず,いびきによるアセスメントです。これは,最も簡便で実施可能な睡眠時無呼吸のスクリーニング法です。

いびきによるアセスメントは,看護師が夜勤帯に目撃するものや同室者の訴え(例:Aさんのいびきがうるさくて眠れないなど)を聴くことです。これまでの報告によると,いびきをかく人の約85%が睡眠時無呼吸を合併しているとされています(15)

 

夜間排尿によるアセスメント

次に,睡眠中の夜間排尿(日常の回数1回/日以上)によるアセスメントです。夜間排尿は,睡眠時無呼吸によって胸腔内が陰圧となり心臓が外側に引っ張られ,利尿物質のB型ナトリウム利尿ペプチドが分泌されることによる結果だと推測されます(16)

それに加えて,睡眠時無呼吸により中途覚醒をすることも夜間排尿につながっていると推測されます。この方法も,患者との会話により簡便に睡眠時無呼吸のスクリーニングができます。夜間排尿がある人の約80%が睡眠時無呼吸を合併しているとされています(15)

しかし,高齢男性で前立腺肥大を合併している患者や循環器疾患患者では,利尿薬を服用している場合も多いので,その点を十分考慮してアセスメントする必要があります。

 

夜間に繰り返し起こる急激な心拍数上昇

最後は,心電図モニターの観察です。夜間に何度も起こる急激な心拍上昇は,睡眠時無呼吸の合併が一因として考えられます。

これは,無呼吸や低呼吸によって交感神経活動が亢進し,心拍上昇が起きていることを示しているので,このような患者においても睡眠時無呼吸の合併を疑うべきです。この心拍数の上昇は,睡眠時無呼吸の検査においても脈拍上昇指数として用いられています。

 

睡眠時無呼吸の検査・治療

睡眠時無呼吸の合併が疑わしい患者に関しては,主治医と相談をしてできるだけ早く睡眠時無呼吸の検査により診断を確定し,治療を開始してください。

院内での検査が困難なときは,日本睡眠学会の認定病院(http://www.jssr.jp/data/list.html)で検査・治療することができます。

 

おわりに

睡眠時無呼吸において,夜間も密接に患者にかかわる看護師が担う役割は非常に大きいと考えられます。看護師が早期に睡眠時無呼吸の兆候を発見し,早期治療へつなげることで循環器疾患との悪循環を断つことができ,うつ病などの続発症予防にも貢献できるといえます。

また,日常生活の約1/3を占める睡眠への介入は,非常に重要な看護の1つだと考えられます。

 

 


[引用・参考文献]


[Profile]
澤渡浩之(さわたり ひろゆき)
九州大学大学院 医学系学府 保健学専攻
2009年 宮崎大学医学部看護学科卒業,熊本大学大学院医学教育部医科学専攻,2011年 同課程修了,九州大学大学院医学系学府保健学専攻。循環器領域を中心に睡眠時無呼吸を含む睡眠ケアの研究を行っている。

樗木晶子(ちしゃき あきこ)
九州大学大学院 医学研究院 保健学部門 教授
1979年 九州大学医学部卒業,九州大学病院循環器内科,1989年 九州大学病院助手,1993年 同講師,1996年 同医学部保健学科助教授を経て,2000年より現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年2月号

P.58~「循環器疾患患者における睡眠時無呼吸に対する看護支援の最前線」

この連載

  • 低体温療法施行患者の看護 [12/21up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する!>より抜粋。 低体温療法施行患者の看護について解説します。 Point 低体温療法は,心室細動による心停止後に自己心拍が再開した昏睡状... [ 記事を読む ]

  • 肺高血圧症の治療薬 [01/12up]

    『循環器ナーシング』2014年6月号<疾患ごとに理解する!循環器疾患のくすり>より抜粋。 肺高血圧症の治療薬について解説します。 Point 肺動脈性肺高血圧症は難治性疾患! 適切な治療がなされない場合,急速... [ 記事を読む ]

  • 睡眠時無呼吸に対する看護支援 [03/05up]

    『循環器ナーシング』2015年2月号<知りたい!循環器看護の最新トピックス>より抜粋。 睡眠時無呼吸に対する看護支援について解説します。   Point 循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の合併率は,非...

  • 大動脈弁狭窄症(AS)とは? [01/21up]

    『循環器ナーシング』2014年12月号<今,増えている高齢者大動脈弁狭窄症を識る!>より抜粋。 大動脈弁狭窄症(AS)について解説します。 Point 大動脈弁狭窄症は,何らかの原因で大動脈弁口が狭くなり,左... [ 記事を読む ]

  • 成人先天性心疾患(ACHD)とは [06/02up]

    『循環器ナーシング』2012年12月号<今こそしっかり学びたい!成人先天性心疾患の治療とケア>より抜粋。 成人先天性心疾患(ACHD)について解説します。 Point 先天性心疾患の形態と血行動態を,同時に理... [ 記事を読む ]

関連記事

  • 心臓の血液が逆流しないのはなぜ? [05/27up]

    看護師のための解剖生理の解説書『からだの正常・異常ガイドブック』より転載。 〈前回〉 興奮すると胸がドキドキするのはなぜ? 今回は「血液が逆流しない仕組み」に関するQ&Aです。   心臓の血液が逆流しな... [ 記事を読む ]

  • 不整脈に関するQ&A [06/07up]

    『看護のための病気のなぜ?ガイドブック』より転載。 今回は「不整脈」に関するQ&Aです。 〈目次〉 1.不整脈ってどんな病気? 2.なぜ不整脈が起こるの? 3.不整脈だとどんな症状が出現するの? ... [ 記事を読む ]

  • 一時的(体外式) ペーシングカテーテル [09/24up]

    『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。 今回は一時的(体外式)ペーシングカテーテルについて説明します。   《一時的(体外式)ペーシングカテーテル》 主な適応 ... [ 記事を読む ]

  • 観血的動脈圧測定|循環器系の検査 [09/18up]

    看護師のための検査本『看護に生かす検査マニュアル』より。 今回は、観血的動脈圧測定について解説します。   〈目次〉 観血的動脈圧測定とはどんな検査か 観血的動脈圧測定の目的 観血的動脈圧測定の実際... [ 記事を読む ]

  • 脈拍測定で何が分かるの? [07/18up]

    看護師のための解剖生理の解説書『からだの正常・異常ガイドブック』より転載。 〈前回〉 運動や体位によって血圧はどう変化するの?   今回は「脈拍」に関するQ&Aです。 〈目次〉 1.脈拍測定... [ 記事を読む ]

いちおし記事

「フレイル」ってわかる?老年看護の新用語を解説

2018年の看護師国家試験から出題範囲に含まれた新用語群を解説します。 [ 記事を読む ]

頭痛の時に痛みを感じているのは脳?

見逃すとこわい「頭痛」。なぜ、痛みを感じるのか、どこを観察するかなどを解説します。 [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

EPA外国人看護師と協働したことある?

投票数:
630
実施期間:
2017年10月03日 2017年10月24日

あなたの通勤方法は?

投票数:
749
実施期間:
2017年10月06日 2017年10月27日

今年のハロウィンの予定は?

投票数:
654
実施期間:
2017年10月10日 2017年10月31日

退院調整看護師と協働したことある?

投票数:
571
実施期間:
2017年10月13日 2017年11月03日

自分が服用するなら、先発医薬品?後発医薬品?

投票数:
536
実施期間:
2017年10月17日 2017年11月07日

ホスピタルアートに興味ある?

投票数:
458
実施期間:
2017年10月20日 2017年11月10日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者178

Aさんは40代男性で、統合失調症と診断されています。18歳の時に発症し、これまでに5回の入院歴があります。入院後も自閉的な生活が続いており、ほとんどほかの患者さんとの交流はありません。最近は一日中コップを片手に持ち、洗面所と部屋を行き来するなど飲水行為が目立っています。身長168cm、今朝の起床時の体重は60kgでしたが、昼食後に再度測定すると、67kgまで増加していました。表情もボーっとしており、問いかけにも返答がありません。歩行時にふらつきが見られ、昼食前にズボンの前を濡らしたまま歩いていました(尿失禁)。このような状態の多飲水患者さんへの看護として最優先される対応はどれでしょうか?

  • 1.患者に朝と夜に体重測定を行ってもらい、1日で摂取できる水分量を伝え、それをうまく配分、コントロールできるよう看護師が教育的な援助を行う。
  • 2.水に集中している意識がほかのものに向くよう、作業療法やレクリエーションなどを導入し、気分転換を図るよう援助する。
  • 3.コップを看護師が管理し、飲水量を厳しくチェックする。それでも飲水が止まらず体重がプラス5kgになれば、保護室で隔離を行い、水分摂取を強制的に制限する。
  • 4.Aさんは、昼食後の体重が基礎体重よりプラス5%を超えており、意識障害も疑われるため、血液検査を考慮する。
今日のクイズに挑戦!