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2016年03月05日

睡眠時無呼吸に対する看護支援

『循環器ナーシング』2015年2月号<知りたい!循環器看護の最新トピックス>より抜粋。
睡眠時無呼吸に対する看護支援について解説します。

 

Point

  • 循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の合併率は,非常に高い!
  • 睡眠時無呼吸は,高血圧症・不整脈・心不全の悪化やうつ病などに関連している!
  • 早期発見には,看護師の日常の観察が重要!

澤渡浩之
(九州大学大学院 医学系学府 保健学専攻)

樗木晶子
(九州大学大学院 医学研究院 保健学部門 教授)

 

〈目次〉

 

はじめに

「睡眠時無呼吸」とは,さまざまな原因で睡眠中に呼吸が停止または低呼吸となることによって,間欠的な低酸素血症や覚醒を幾度も繰り返し,睡眠が障害される病態です。

睡眠時無呼吸を持つ患者は,高血圧症・不整脈・冠動脈疾患・うつ病などを発症します。循環器疾患患者においては,睡眠時の無呼吸に伴う低酸素や胸腔内圧の変化などにより,循環器疾患の悪化をきたします。

本コラムでは,睡眠時無呼吸の機序およびその悪影響と看護支援について述べます。

 

睡眠時無呼吸の基礎知識

睡眠時無呼吸の種類

前述したように睡眠時無呼吸とは,「睡眠中に呼吸が停止または低呼吸となることによって,間欠的な低酸素血症や覚醒を幾度も繰り返し,睡眠が障害される病態」です。

この睡眠時無呼吸には,2つのタイプがあります。①閉塞性睡眠時無呼吸と②中枢性睡眠時無呼吸です。

 

閉塞性睡眠時無呼吸

閉塞性睡眠時無呼吸は,睡眠中に上気道の完全な閉鎖もしくは部分的閉鎖が起きることで,繰り返し無呼吸や低呼吸をきたす病態です(図1)。

図1閉塞性睡眠時無呼吸

閉塞性睡眠時無呼吸

 

この閉塞性睡眠時無呼吸の一般集団の罹患率は,米国の大規模調査によると男性で25%,女性で9%と報告されています(1)

閉塞性睡眠時無呼吸の原因としては,肥満による気道周囲の脂肪蓄積による気道の狭窄を始めとして(2) ,小顎・加齢・就寝前のアルコールの摂取などが挙げられます(3)図2)。気道が部分的に閉鎖された場合,著明ないびきが発生します。

図2閉塞性睡眠時無呼吸患者の特徴

閉塞性睡眠時無呼吸患者の特徴

 

中枢性睡眠時無呼吸

中枢性睡眠時無呼吸は,中枢神経系による呼吸調節機構が障害されることで無呼吸や低呼吸をきたす病態です。この中枢性睡眠時無呼吸の罹患率は,一般集団では非常に低く2.2%と報告されています(4)

一方,心不全患者においては,その病態から(後述)33%と高率に中枢睡眠時無呼吸を合併しています(5)

 

睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響(図3

図3睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響

睡眠時無呼吸が及ぼす悪影響

 

睡眠時無呼吸(とくに閉塞性睡眠時無呼吸)が心血管系にさまざまな悪影響を及ぼすことが知られています。その要因の1つとして挙げられるのは,気道が閉塞したまま呼吸をしようとすることです。

気道閉塞により胸腔が密閉された状態で横隔膜が下降することは,胸腔内圧を陰圧にし,心室を引き延ばしたり,静脈灌流量を増加させるなどの悪影響を及ぼします(6)

他の要因としては,呼吸停止に伴う交感神経緊張亢進と低酸素血症などが挙げられます。

 

薬剤抵抗性高血圧症

睡眠時無呼吸により低酸素血症を繰り返すことは,睡眠中に交感神経の活動(メモ1)を幾度も亢進させます(7)

メモ1睡眠中の血圧

通常,睡眠が深くなるにしたがい交感神経の活動は低下するので,血圧は徐々に低下します。

 

この交感神経の亢進は,夜間になっても血圧が落ちないnon-dipper型や上昇するriser型を引き起こすことが知られています。

筆者らは,睡眠時無呼吸による低酸素血症が,血圧のコントロールに重要な役割を果たす血管内皮の機能障害を引き起こすことを確認しています(8) 。実際に薬剤抵抗性高血圧症患者のうち,64%が睡眠時無呼吸を合併していたと報告されています(9)

 

心不全の悪化

睡眠時無呼吸は,心不全を悪化させることが知られています。その機序は,①気道が閉塞し,胸腔内が陰圧となることによって心負荷が増えること,②低酸素血症により夜間頻回に心筋虚血になること,③低酸素に伴い交感神経が夜間に幾度も亢進することなどが挙げられます(10)

心不全患者において,睡眠時無呼吸の合併は,予後を悪くすることが知られており,睡眠時無呼吸の治療によって心機能が改善することが示唆されています。

 

不整脈

睡眠時無呼吸による心房細動の発生率は,睡眠時無呼吸がない人と比べて約5倍になることが報告されています(11) 。また,非持続性心室頻拍の合併率も高いことが知られています。

さらに,睡眠時無呼吸を持つ患者のカテーテルアブレーション後の不整脈再発率は,睡眠時無呼吸を持たない人と比べて25%高くなることが報告されています(11)

 

精神疾患

睡眠時無呼吸によって,さまざまな精神疾患が起きることが知られています。例えば,うつ病の発症率は睡眠時無呼吸を持たない人と比べて2.7倍,不安障害は2.3倍になると報告されています(12)

 

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸

循環器疾患による睡眠時無呼吸の発症機序

循環器疾患患者の睡眠時無呼吸の合併は,一般集団と比べて非常に高率です。その合併率(閉塞性と中枢性を合わせて)は約69%と報告されています(13)

循環器疾患患者で睡眠時無呼吸の合併率が高い主な理由は,心機能の低下です。以下にその発症機序について説明します(図4)。

図4循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の機序

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の機序

 

閉塞性睡眠時無呼吸の発症機序

循環器疾患患者(とくに心不全患者)は,心機能の低下によって全身に浮腫が起こっています。活動時には,その体液は重力によって主に下肢に貯留していますが,睡眠時に臥位になることで,体液が頭側へとシフトし気道周囲組織の浮腫を引き起こします(11)

その結果として,気道が狭くなり閉塞性睡眠時無呼吸が起こりやすくなります。これに加えて肥満などがあると気道閉塞がさらに助長されます。

 

中枢性睡眠時無呼吸の発症機序

心不全などによる全身の浮腫が,睡眠中に頭側にシフトすることによって,気道周囲組織の浮腫と同時に肺組織の浮腫も起きます(11)

この肺浮腫や心不全そのものによる肺うっ血により,肺の組織が伸展され,肺の化学受容器の感度が増します。その化学受容器の機能亢進が過呼吸や頻呼吸を引き起こし,低炭酸ガス血症を誘導します(14)

一方,心不全患者は,心拍出量が低下しているため,全身の循環時間が延長しており,過呼吸によって引き起こされた低炭酸ガス血症の呼吸中枢による知覚が健常人より遅くなっています(メモ2)。

メモ2睡眠中の呼吸コントロール

睡眠中の呼吸調節は,血中の炭酸ガス(PCO2)がメインになります。

 

その結果,低炭酸ガス血症が重度になり呼吸中枢が呼吸を止めてしまいます(中枢性睡眠時無呼吸)。

さらに,呼吸停止後の血中炭酸ガス濃度の上昇に関しても知覚が遅くなりますので,次は逆に高炭酸ガス血症となり過呼吸・頻呼吸を引き起こします。そして,再び低炭酸ガス血症となり中枢性睡眠時無呼吸を引き起こします。

これが周期的に現れると「チェーン・ストークス呼吸」と呼ばれる病態となります。

 

睡眠時無呼吸に対する看護支援

循環器疾患患者における睡眠時無呼吸の合併率は,非常に高くさまざまな悪影響を及ぼします。しかし,多くの患者は睡眠時無呼吸を合併しているのに気づかれずに放置されている状態です。

その理由として,①循環器疾患患者は,睡眠時無呼吸の発見のきっかけの1つである日中の過度の眠気を訴える者が少ないこと,②睡眠時無呼吸の典型例として挙げられる肥満患者でなくとも合併率が高いことなどが挙げられます。

夜間も含め患者と長時間接している看護師は,いち早く睡眠時無呼吸の兆候に気づき,早期発見・早期治療へつなげることが可能です。そのことにより,睡眠時無呼吸による循環器疾患の増悪や続発症の予防が可能だと考えられます。

そのためには何に注目をしたらよいのか,その具体的看護支援を以下に紹介します(図5)。

図5睡眠時無呼吸の早期発見のためのポイント

睡眠時無呼吸の早期発見のためのポイント

 

いびきによるアセスメント

まず,いびきによるアセスメントです。これは,最も簡便で実施可能な睡眠時無呼吸のスクリーニング法です。

いびきによるアセスメントは,看護師が夜勤帯に目撃するものや同室者の訴え(例:Aさんのいびきがうるさくて眠れないなど)を聴くことです。これまでの報告によると,いびきをかく人の約85%が睡眠時無呼吸を合併しているとされています(15)

 

夜間排尿によるアセスメント

次に,睡眠中の夜間排尿(日常の回数1回/日以上)によるアセスメントです。夜間排尿は,睡眠時無呼吸によって胸腔内が陰圧となり心臓が外側に引っ張られ,利尿物質のB型ナトリウム利尿ペプチドが分泌されることによる結果だと推測されます(16)

それに加えて,睡眠時無呼吸により中途覚醒をすることも夜間排尿につながっていると推測されます。この方法も,患者との会話により簡便に睡眠時無呼吸のスクリーニングができます。夜間排尿がある人の約80%が睡眠時無呼吸を合併しているとされています(15)

しかし,高齢男性で前立腺肥大を合併している患者や循環器疾患患者では,利尿薬を服用している場合も多いので,その点を十分考慮してアセスメントする必要があります。

 

夜間に繰り返し起こる急激な心拍数上昇

最後は,心電図モニターの観察です。夜間に何度も起こる急激な心拍上昇は,睡眠時無呼吸の合併が一因として考えられます。

これは,無呼吸や低呼吸によって交感神経活動が亢進し,心拍上昇が起きていることを示しているので,このような患者においても睡眠時無呼吸の合併を疑うべきです。この心拍数の上昇は,睡眠時無呼吸の検査においても脈拍上昇指数として用いられています。

 

睡眠時無呼吸の検査・治療

睡眠時無呼吸の合併が疑わしい患者に関しては,主治医と相談をしてできるだけ早く睡眠時無呼吸の検査により診断を確定し,治療を開始してください。

院内での検査が困難なときは,日本睡眠学会の認定病院(http://www.jssr.jp/data/list.html)で検査・治療することができます。

 

おわりに

睡眠時無呼吸において,夜間も密接に患者にかかわる看護師が担う役割は非常に大きいと考えられます。看護師が早期に睡眠時無呼吸の兆候を発見し,早期治療へつなげることで循環器疾患との悪循環を断つことができ,うつ病などの続発症予防にも貢献できるといえます。

また,日常生活の約1/3を占める睡眠への介入は,非常に重要な看護の1つだと考えられます。

 

 


[引用・参考文献]


[Profile]
澤渡浩之(さわたり ひろゆき)
九州大学大学院 医学系学府 保健学専攻
2009年 宮崎大学医学部看護学科卒業,熊本大学大学院医学教育部医科学専攻,2011年 同課程修了,九州大学大学院医学系学府保健学専攻。循環器領域を中心に睡眠時無呼吸を含む睡眠ケアの研究を行っている。

樗木晶子(ちしゃき あきこ)
九州大学大学院 医学研究院 保健学部門 教授
1979年 九州大学医学部卒業,九州大学病院循環器内科,1989年 九州大学病院助手,1993年 同講師,1996年 同医学部保健学科助教授を経て,2000年より現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年2月号

P.58~「循環器疾患患者における睡眠時無呼吸に対する看護支援の最前線」

著作権について

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